連續血液凈化治療時機對重癥急性胰腺炎療效的影響

文明波 姚紅兵 黃高 吳定國 楊志堅 練遠書 李桂花 鄒貴勉

·短篇論著·

連續血液凈化治療時機對重癥急性胰腺炎療效的影響

文明波 姚紅兵 黃高 吳定國 楊志堅 練遠書 李桂花 鄒貴勉

近年來，連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP) 在治療重癥急性胰腺炎(SAP)上取得了較好的療效，顯著地改善了患者的預后[1-2]，但對CBP介入時機、療程等方面存在較多分歧。近幾年我院肝膽外科依托全軍腎移植與血液透析中心技術力量，對收治的SAP者均采用了早期、高流量連續血液凈化治療，取得了較滿意的臨床療效，相關研究結果報道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：選擇2007年6月至2010年6月我院收治的SAP患者63例，其中男性33例，女性31例，年齡23～75歲，平均(49±10)歲。全部病例均符合中華醫學會外科學會胰腺外科學組制定的臨床診斷和分級標準[3]。按照患者從發病到接受CBP治療的時間分為2組：72 h內為早期血液凈化組，32例；>72～120 h為后期血液凈化組，31例。剔除標準：入院治療不足24 h者；未能堅持系統治療者；慢性肝、腎功能衰竭者；惡性腫瘤晚期。治療前兩組患者一般情況無顯著差異，具有可比性。

2．治療措施：兩組患者入院后均進入ICU監護，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素、解痙、止痛、選擇性運用廣譜抗生素、改善微循環、抑制胰酶分泌及胃腸外營養支持等常規治療。及早采用多種措施促進胃腸功能恢復，及早腸外營養或腸內營養支持；必要時應用呼吸機輔助通氣；糾正心衰、急性呼吸窘迫綜合征、胰性腦病等并發癥。

采用Seidinger技術經股靜脈或頸內靜脈置管建立血管通路，進行連續性靜脈-靜脈血液濾過治療。采用德國Braun ACCURA血濾系統行高流量CBP，濾器為德國Fresenius AV600聚砜膜濾器，面積1.6 m2。置換液配方：生理鹽水2000 ml，5%葡萄糖500 ml，10%葡萄糖酸鈣10 ml，25%MgSO42 ml，10% KCl 5 ml混合；5% NaHCO3125 ml，以前稀釋方式單獨泵入，流量為5000～6000 ml/h。血泵維持血流量在200～300 ml/min之間。首次連續24 h或48 h治療，病情穩定后改為日間透析12 h，共進行72 h。每日超濾量在500～3500 ml。采用低分子肝素鈉聯合枸櫞酸鈉抗凝，每30 min以200 ml生理鹽水沖洗血路和濾器；每12 h更換血路和濾器，出現凝血立即更換濾器。治療過程中監測患者中心靜脈壓、電解質、凝血功能、血糖等指標及生命體征變化。

3．觀察指標：記錄患者治療前及治療后36、72 h的APACHEⅡ評分；檢測治療前及治療后12、24、48、72 h血TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平；比較兩組機械通氣天數、ICU內治療天數、28 d病死率。

二、結果

1．兩組APACHEⅡ評分比較：治療前，早期及后期血液凈化組APACHEⅡ評分分別為(20.7±5.6)、(21.4±4.9)分，差異無統計學意義；治療36 h后的評分分別為(12.9±5.2)、(17.8±6.5)分；72 h后為(10.2±3.5)、(10.2±3.5)分。治療后兩組患者APACHEⅡ評分均下降，早期血液凈化組較后期血液凈化組下降更顯著(P<0.05)。

2．兩組機械通氣天數、ICU內治療天數、28 d病死率：早期血液凈化組機械通氣天數、ICU內治療天數、28 d病死率分別為(5.3±2.6)d、(12.1±6.8)d、9.7%；后期血液凈化組為(6.1±2.7)d、(15.6±8.5)d、16.1%。早期血液凈化組的ICU內治療天數及28 d病死率較后期血液凈化組均顯著下降(P值均<0.05)。

3．兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平的變化：治療前兩組血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-8水平無顯著差異。治療后血清各細胞因子水平均下降，早期血液凈化組較后期血液凈化組下降更顯著(表1)。

討論近年來的研究表明，SAP的發生及其伴發的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)與多種細胞因子及黏附分子等炎性介質的大量釋放有關。

CBP能最大限度地模擬腎臟對水和溶質的清除模式，持續、等滲、緩慢地清除機體內的水分和溶質，同時又可以通過濾過膜吸附炎性介質和細胞因子，能有效糾正患者體內酸堿紊亂、清除體內代謝毒素及過度生成的促炎和抗炎細胞因子，具有恢復免疫調節和改善心、肺、腎、肝臟等系統的功能[4-5]。CBP已經成功地應用于SAP的治療。閻磊等[6]研究表明，傳統方法治療SAP的同時行CBP，能有效救治臨床并發癥，保護器官功能，降低病死率，其機制可能與清除體內炎癥介質有關。日本的研究認為，無臟器功能衰竭時開始CBP治療的患者無論是ICU住院天數還是生存率均顯著優于至少一個臟器出現衰竭后再接受治療的患者[7]。臨床實踐提示，根據SAP患者的病情，如出現發熱、血氧飽和度降低、心率加快、明顯腹脹和精神癥狀時即開始CBP治療，可縮短并發癥持續的時間,改善患者預后[8]。Pupelis等[9]通過對111例SAP患者采用持續血液凈化治療療效的分析，認為早期血液凈化治療對SAP是安全和有效的，可以降低患者的平均住院天數和病死率。

表1 兩組患者血清TNF-α、IL-6、、IL-10、IL-8水平的變化

注：與治療前比較，aP<0.05；與后期血液凈化組同時點比較，bP<0.05

由于SAP外周循環中有大量游離炎性介質，低強度血液濾過(如濾液置換速度為1000 ml/h的標準血液濾過)不能滿足臨床需要[10]。因此越來越多的研究者認為應該加大血液凈化治療強度(濾液置換速度為3000 ml/h以上的血液濾過)，即高流量連續血液凈化。多數學者認為，應在發病不超過5 d開始CBP治療比較好，維持CBP治療時間在72 h以上，并建議采取高容量血液濾過方式(high-volume haemo-filtratio，HVHF)，置換量至少為75 L/d，重癥可達100 L/d[11]。翁金龍等[12]研究表明，發病4 h內血濾或行大置換量CRRT(連續腎臟替代治療)患者的存活率明顯高于4 h后血濾或常規置換量的患者，提示早期、大置換行血液凈化能改善SAP并發MODS患者的預后。溫偉標等[13]研究表明，高流量連續血液凈化能夠有效清除機體內非特異細胞因子，具有減輕SAP反應期患者的全身炎性反應，可改善患者臨床預后。本結果顯示，治療時機較早的患者機械通氣天數、ICU內治療天數較少，病死率較低， APACHEⅡ評分及血清細胞因子水平下降明顯，故認為早期(起病72 h以內)、高流量連續血液凈化能取得較好的臨床療效及預后。

然而，HVHF在清除毒性物質和炎癥因子的同時也濾過許多對機體有益的大、中分子物質，如蛋白、營養物質、藥物等。所以一些學者建議采取高容量濾過方式和早期短時血液凈化[14-15]。我們在這方面的經驗一方面是采取高容量濾過和患者病情穩定后適當縮短血液凈化時間；另一方面是在血液凈化間隙期間根據化驗結果及時予以補充。

[1] Chen ZH，Liu ZH，Yu C，et al．Endothelial dysfunction in patients with severe acute pancreatitis：Improved by continuous blood purification therapy．Int J Artif Organs，2007，30：393-400．

[2] Peng Y，Yuan Z，Li H．Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis．Bums，2005，3l：623-628．

[3] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組．重癥急性胰腺炎診治指南．中華外科雜志，2007，45：727-729．

[4] Yu C，Chen ZH，Gong DH，et al．Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous venovenous hemofihra-tration in patients with severe acute pancreatitis．Int J Artif Organs，2008，31：882-890．

[5] Li YN，Zhou LX，Qiang XH，et al．Effect of continuous blood purification and thymosin alphal on the cellular immunity in patients with severe sepsis：a prospective，randomized，controlled clinical tria1．Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2009，21：139-142．

[6] 閻磊,邵鳳民.連續血液凈化治療重癥急性胰腺炎療效觀察.鄭州大學學報(醫學版),2008,43:735-737.

[7] Oda S, Hirasawa H, Shiga H, et al. Apatient with severe acute pancreatitis successfully treated with a new critical care procedure.Ther Apher,2002,6 :193-198.

[8] 姜坤,陳心足,夏慶，等.早期血液濾過治療重癥急性胰腺炎的系統評價.中國循證醫學雜志,2007,7:121-134.

[9] Pupelis G, Plaudis H, Grigane A,et al. Continuous veno-ve-et nous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis:6-years experience. HPB(Oxford),2007,9:296-301.

[10] 燕曉雯,李維勤,黎介壽,等.持續高流量血液濾過對重癥急性胰腺炎豬炎癥反應的影響.中國危重病急救醫學,2006,18:165-166.

[11] 王質剛.血液凈化時機的選擇.實用醫院臨床雜志,2005,2:5-7.

[12] 翁金龍,陳瑋,張偉文，等.連續性腎臟替代治療在多臟器功能障礙綜合征的應用.浙江實用醫學,2004,9:101-102.

[13] 溫偉標,周立新,李軼男,等.高流量連續血液凈化在急性重癥胰腺炎急性反應期的應用研究.臨床合理用藥,2009,2:16-17.

[14] 李樹志,陳軍,侯立朝,等.高置換率和低置換率CRRT對急性重癥胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸循環的影響.第四軍醫大學學報,2007,28:938-940.

[15] 毛恩強,湯耀卿,張圣道.血液濾過持續時間對重癥急性胰腺炎治療的作用.肝膽胰外科雜志,2007,19:385-386.

2011-01-04)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.017

541002 桂林，解放軍第181中心醫院肝膽外科(文明波、姚紅兵、黃高、吳定國、楊志堅、練遠書、李桂花)，全軍腎移植與透析治療中心(鄒貴勉)

文明波，Email:luckstar0503@163.com