早期液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎患者療效的影響

鐘鳴 陳爾真

·論著·

早期液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎患者療效的影響

鐘鳴 陳爾真

目的探討早期液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎(SAP)患者治療效果的影響。方法將發(fā)病72 h內(nèi)就診的70例SAP患者納入研究。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)參數(shù)：心率<120次/min；尿量≥1 ml·h-1·kg-1；血細(xì)胞比容≤35%；平均動脈壓65～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。回顧分析液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間(<48 h、48～72 h、>72 h)和達(dá)標(biāo)項目數(shù)(0～1、2、3、4項)對患者療效的影響。結(jié)果70例患者中41例(58.6%)發(fā)生并發(fā)癥，20例(28.6%)中轉(zhuǎn)手術(shù)，10例(14.3%)病死。中位住院天數(shù)為23.5 d，中位治療費(fèi)用為7.19(0.57～56.74)萬元。<48 h、48～72 h、>72 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)患者的中轉(zhuǎn)手術(shù)率(20.0%、33.3%、75.0%)、急性腎損傷發(fā)生率(20.0%、25.0%、75.0%)和并發(fā)癥發(fā)生率(50.0%、83.3%、100%)在3組間均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)病48 h內(nèi)液體復(fù)蘇后0～1、2、3、4項達(dá)標(biāo)者的中轉(zhuǎn)手術(shù)率(50.0%、26.3%、13.0%、25.0%)、急性腎損傷發(fā)生率(45.0%、31.6%、17.4%、0)、ARDS發(fā)生率(35.0%、31.6%、13.0%、0)均呈顯著下降趨勢。結(jié)論SAP發(fā)病48 h內(nèi)，合理的液體復(fù)蘇策略有利于提高療效，改善患者預(yù)后。

胰腺炎，急性壞死性； 回顧性研究； 液體復(fù)蘇

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急腹癥，其中重癥急性胰腺炎(SAP)患者約占28%[1]，其病死率為10%～25%[2]。早期規(guī)范化治療對進(jìn)一步提高SAP總體療效具有重要的意義。但對其具體實施方案，包括具體輸液量、輸液目標(biāo)和輸液種類等至今尚缺乏一致的結(jié)論。本研究回顧分析我院近兩年來收治的SAP患者臨床資料，旨在探討SAP早期液體復(fù)蘇治療策略對預(yù)后的影響。

資料與方法

一、研究對象

選擇2008年1月至2009年12月發(fā)病72 h內(nèi)入院且臨床資料齊全的SAP患者為研究分析對象，年齡在18～70歲之間。SAP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性基礎(chǔ)心臟病、安裝心臟起搏器、慢性腎功能衰竭的患者。

二、資料收集

1．患者一般資料：患者性別、年齡、發(fā)病時間、病因、入院時APACHEⅡ評分、CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)和Ranson評分值。記錄入院后72 h內(nèi)患者晨6∶00的心率、血壓、24 h尿量、血細(xì)胞比容及每24 h接受的液體輸入量。在液體復(fù)蘇治療中，患者滿足以下4項指標(biāo)中的任意兩項或兩項以上即認(rèn)為液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)[4]：(1)平均動脈壓維持在 65～85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(2)尿量≥ 1 ml·h-1·kg-1；(3)血細(xì)胞比容≤35%；(4)心率<120 次/min。

2．并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷、腹腔感染、腹腔高壓綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)、假性囊腫、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1994年歐美ARDS會議的共識標(biāo)準(zhǔn)[5]，急性腎損傷定義為RIFLE評分達(dá)到或超過R級[6]。

3．患者存活率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、住院天數(shù)及治療費(fèi)用。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

70例SAP患者符合要求而納入，其中男50例，女20例，平均年齡(54±18)歲。入院時患者APACHEⅡ評分中位數(shù)為8(1～18)分，Ranson評分中位數(shù)為2(0～5)分，CTSI中位數(shù)為4(1～6)分。

病因：膽源性40例(57.1%)，高脂血癥性12例(17.1%)，特發(fā)性15例(21.4%)，酒精性3例(4.3%)。

并發(fā)癥總發(fā)生率為58.6%(41/70)。發(fā)生各種并發(fā)癥66例次，其中腹腔感染16例次(24.2%)，ARDS 16例次(24.2%)，急性腎損傷19例次(28.8%)，ACS 1例次(1.5%)，腹腔出血2例次(3.0%)，肺部感染2例次(3.0%)，假性囊腫5例次(7.6%)，血液感染2例次(3.0%)，DIC 3例次(4.6%)。發(fā)生1種并發(fā)癥患者23例(32.9%)、2種12例(17.1%)、3種5例(7.1%)、4種1例(1.4%)。病死10例(14.3%)，中轉(zhuǎn)手術(shù)20例(28.6%)，總體中位住院天數(shù)為23.5(3.6～157)d，總體中位治療費(fèi)用為7.19(0.57～56.74)萬元。

二、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間對患者的影響

根據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間，將患者分為<48 h、48～72 h、>72 h達(dá)標(biāo)組。三組間的病死率及ARDS發(fā)生率無顯著差異。但隨著液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間的延后，中轉(zhuǎn)手術(shù)率、急性腎損傷發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率呈增高趨勢(表1)。

三、48 h內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)程度對預(yù)后的影響

48 h內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的項數(shù)與患者的APACHEⅡ評分、CTSI、Ranson評分、平均輸液量、總體并發(fā)癥發(fā)生率、患者病死率均無相關(guān)性，但隨著48 h內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)項數(shù)的增加，中轉(zhuǎn)手術(shù)率、ARDS和急性腎損傷發(fā)生率顯著下降(表2)。

表1 液體復(fù)蘇不同達(dá)標(biāo)時段患者各指標(biāo)比較[(例，率(%)]

表2 48 h內(nèi)不同液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)程度患者各項指標(biāo)的發(fā)生例數(shù)

討 論

關(guān)于SAP時液體復(fù)蘇的目標(biāo)至今仍處于爭論之中。Muddana等[7]認(rèn)為，須維持尿量在0.5～1 ml·h-1·kg-1，并在第一個24 h內(nèi)使血細(xì)胞比容下降。毛恩強(qiáng)等[4]提出的SAP早期液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)的參數(shù)主要包括心率<120次/min、血細(xì)胞比容≤35%、尿量>1 ml·h-1·kg-1和平均動脈壓維持在65～85 mmHg，滿足以上兩項或兩項以上即表示液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)。其中，心率<120次/min及平均動脈壓恢復(fù)表明血容量開始回復(fù)；尿量>1 ml·h-1·kg-1表示腎臟灌注基本正常；血細(xì)胞比容≤35%表示輸液量克服毛細(xì)血管滲漏引起的血液濃縮。但臨床上仍有不少患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥、需要手術(shù)治療并帶來較高的治療成本，故有必要對這些標(biāo)準(zhǔn)及SAP患者的液體復(fù)蘇情況進(jìn)一步分析，以期有所啟發(fā)。

本結(jié)果顯示，48 h內(nèi)達(dá)到液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)的患者預(yù)后較好。隨著達(dá)標(biāo)時間的推移，患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率、總體并發(fā)癥發(fā)生率和急性腎損傷發(fā)生率呈顯著增高的趨勢，ARDS的發(fā)生率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率及病死率亦有增高趨勢，提示及時的液體復(fù)蘇有助于改善患者預(yù)后。Rivers等[8]亦提出液體復(fù)蘇的時機(jī)宜在6 h以內(nèi)。但毛恩強(qiáng)等[4]報道， 24 h內(nèi)達(dá)標(biāo)的SAP患者治愈率顯著低于48 h和72 h達(dá)標(biāo)者，而48 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者的治愈率較72 h內(nèi)達(dá)標(biāo)者為高，認(rèn)為適當(dāng)延遲的液體復(fù)蘇可能更有助于改善患者預(yù)后。

本結(jié)果還提示，在發(fā)病48 h內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)項目數(shù)越多，急性腎損傷及ARDS發(fā)生率越低，病死率也較低。但液體復(fù)蘇4項指標(biāo)均達(dá)標(biāo)或均未達(dá)標(biāo)患者較部分達(dá)標(biāo)患者的48 h總輸液量及總體并發(fā)癥發(fā)生率較高，提示對SAP患者單純的以輸液量來指導(dǎo)液體復(fù)蘇可能并不合適。Eckerwall等[9]曾報道，24 h輸液量>4 L的SAP患者其呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較<4 L者高。Bagshaw等[10]亦指出，液體正平衡的患者預(yù)后較液體負(fù)平衡者預(yù)后差，故提倡對SAP患者早期限制性液體復(fù)蘇。Wu[11]提出了對SAP進(jìn)行針對性的液體復(fù)蘇策略，但最近的多中心研究尚未給出確切的答案。

由于本研究為回顧性研究，臨床資料受許多因素影響，且樣本量相對較少。另一方面，達(dá)標(biāo)參數(shù)本身亦受到諸多因素的影響。如胰腺炎引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)最常見的表現(xiàn)為心率增快，故心率作為液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)參數(shù)的特異性較差；病理情況下正常的血壓值并不能排除微循環(huán)中的灌注不足；尿量則可能受到使用利尿劑的影響而并不能反映腎臟的實際灌注情況；血細(xì)胞比容在SAP中對預(yù)后的意義也頗有爭議[12-13]。此外，本研究未區(qū)分膠體液及晶體液對復(fù)蘇效果的影響。因此，對于以上液體復(fù)蘇參數(shù)很有必要進(jìn)行前瞻性的研究加以證明，同時臨床上還需要進(jìn)一步尋找更合適和準(zhǔn)確的參數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療。

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2011-03-02)

(本文編輯：屠振興)

Effectofearlyfluidresuscitationontheprognosisofsevereacutepancreatitis

ZHONGMing,CHENEr-zhen.

DepartmentofEmergencyIntensiveCareUnit,RuijinHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

CHENEr-zhen,Email：chenerzhen@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the effect of early fluid resuscitation on the prognosis of SAP patients.MethodsPatients who were admitted to our hospital within 72 h after the onset of the SAP were enrolled. The parameters for the fluid resuscitation were as follow: heart rate <120 beat/h, urine output ≥ 1 ml·h-1·kg-1, hematocrit ≤35% and mean arterial pressure 65～85 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa). The effects of different time of reaching fluid resuscitation (<48 h, 48-72 h, >72 h) and parameters achieved (0～1 parameter, 2 parameters, 3 parameters, 4 parameters) on the prognosis were analyzed.ResultsThere were 70 patient enrolled in this study and 41(58.6%) developed complications, 20(28.6%) were referred to surgical operation and 10(14.3%) died. The median hospital stay was 23.5 d, and the median medical cost was 71.9(5.7～567.4 thousands RMB). The rates of surgical intervention in <48 h, 48～72 h, >72 h groups were 20.0%, 33.3%, 75.0%, and the rates of acute kidney injury were 20.0%, 25.0%, 75.0%, while the rates of complications were 50.0%, 83.3%, 100%, and the difference among the 3 groups was statistically significant (P<0.05). The rates of surgical intervention in patients achieving 0～1, 2, 3, 4 parameters within 48h of SAP onset were 50.0%, 26.3%, 13.0%, 25.0%, and the rates of acute kidney injury were 45.0%, 31.6%, 17.4%, 0, while the rates of ARDS were 35.0%, 31.6%, 13.0%, 0, which showing a significant decreasing trend.ConclusionsAn appropriate fluid resuscitation in the first 48 h after the onset of SAP was benefit for improving the treatment effects and patients′ outcome.

Pancreatitis, acute necrotizing; Retrospective studies; Fluid resuscitation

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.002

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃(2009HW001)

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診ICU

陳爾真，Email:chenerzhen@hotmail.com