胰性腹水和胸水的內鏡治療進展

劉琦 黃永輝

胰性腹水和胸水的內鏡治療進展

劉琦 黃永輝

胰性腹水(pancreatic ascites)為由良性胰腺疾病引起的，能夠被腹部超聲、CT發現的腹腔內游離液體。腹水呈滲出液，腹水淀粉酶濃度很高，通?！?000 U/L，并且腹水蛋白濃度>30 g/L[1-2]。腹水是由于胰液從一個伴有破裂胰管的假性囊腫(43%～80%)或無假性囊腫的破裂胰管處(10%)滲漏引起，但有10%的患者腹水原因不明。慢性胰腺炎患者，胰管旁炎癥后的纖維化組織較脆弱，易遭到破壞而導致胰性腹水。除胰液外，胰性腹水似乎還存在一種起因不詳的滲出性成分[3-5]。

胰性胸水(pancreatic pleural effusion)為由良性胰腺疾病引起，能夠被胸部X線或CT掃描發現的胸腔積液，胸水淀粉酶水平高于正常血清淀粉酶水平的上限。胸水形成的病理生理學機制與胰性腹水相似[6]，胰管破裂至腹膜后間隙或者假性囊腫滲漏至胸腔則引起胰性胸水，38%的胰腺內瘺患者可出現胸水[7]。

盡管胰性腹水和胸水的發病率不確切，但卻比較罕見，3.5%的慢性胰腺炎和6%～14%胰腺假性囊腫患者可發生胰性腹水[8-10]。Broe等[2]報道185例胰性腹水，其主要病因是慢性胰腺炎(77.8%)，其次為胰腺外傷(8.6%)，4%為膽胰管多發囊腫、壺腹部狹窄或者膽胰管結石，10.2%病因不詳。Gomez-Cerezo等[11]在有關胰性腹水的一篇綜述中指出，66.2%(92/139)患者有酒精性慢性胰腺炎的基礎疾病，而只有8.6%(12/139)的胰性腹水是由急性胰腺炎引起。Uchiyama等[12]也報道，90%患者有酒精性慢性胰腺炎背景，而急性胰腺炎也只是胰性胸水的一種少見病因。胰性腹水的臨床表現包括體重下降(盡管腹圍進行性增長)、腹痛或腹部不適。雖然腹水中胰酶增高，但患者缺乏腹膜炎的癥狀，這可能是由于從胰管漏出的胰酶不具有酶活性所致。

胰性腹水和胸水的傳統治療方案包括內科非手術治療和外科手術治療。Segal等[13]報道應用抑制胰腺分泌的藥物奧曲肽，10例患者中有9例在(22±3)d腹水消退。然而在其他綜合了禁食、全胃腸外營養、生長抑素或其類似物及連續穿刺放液等方案的研究中，報道的成功率為25%～60%。胰性胸腹水的藥物治療昂貴，需要較長的住院時間，若患者持續4周以上無效時，則病死率可以達到1%～25%[14-17]。文獻中描述的其他非手術治療還包括利尿劑、阿托品、胰腺照射等，但療效均不理想。手術治療創傷大，也有明顯的失敗率，特別是在不能發現胰管瘺口時手術失敗率可以達到50%。

當今可選擇的較理想的治療方案是內鏡治療，因為胰腺導管的破壞被認為是假性囊腫或胰管內的壓力增高所致，內鏡治療可以通過括約肌切開術或置入超越十二指腸乳頭的支架以消除乳頭段的壓力梯度，促進胰液引流而降低胰管內的壓力，促進胰管破口的愈合。

Kozarek等[18]報告了4例患者經乳頭胰管支架置入術，3周內胰性腹水成功消退，但所有患者在支架置入前有過較長的內科治療，支架置入后又做了超聲引導下的大量穿刺放液術，4例中的2例還做了經皮引流管引流。Bracher等[19]報道8例患者有7例在置入一種聚乙烯支架后6周腹水全部消退。7例中的6例對支架置入術反應良好，在平均隨訪14個月后沒有再給予進一步的內科治療、放射治療或手術干預治療。Telford等[20]報告7例內鏡下胰管支架置入術后有6例胰性腹水成功消退，平均時間為6周。通過內鏡下治療成功消除胰性胸水，文獻中只有很少的個案報告和系列病例報告。Brelvi等[21]報告了2例伴有胰性胸水患者給予內鏡下鼻胰引流置入術和胸廓導管造口術后7 d胰腺胸膜瘺成功閉合；而第3例患者有一個巨大的假性囊腫和少量胸水，置入一根鼻囊管，結果囊腫和胸水均消失，以上患者在內鏡下治療的同時還接受了生長抑素或奧曲肽的治療。Bhasin等[22]則報告了內鏡下經十二指腸乳頭鼻胰引流(nasopancreatic drain, NPD)治療10例胰性腹水和胸水患者，所有患者在NPD置入術后4周內胰性腹水和(或)胸水都有影像學證實的消退。在此研究中，所有6例胰性胸水患者對單純鼻胰引流反應良好，胸水在NPD置入術后4周內消退。盡管鼻胰管引流可以引起患者不適感還有可能被意外拔出，但10例患者都耐受良好。通過鼻胰引流管可以重復進行胰腺造影，證實破壞的胰管已經愈合，而不用再做ERCP。另外，阻塞的NPD可以用沖洗和抽吸來疏通，因此不必重復ERCP，也不必在支架阻塞時重新置入支架。當已經證實破壞胰管愈合時，NPD還可以直接拔出而不必再借助內鏡檢查。經乳頭NPD置入就像一根支架一樣能夠通過部分堵塞胰管瘺口或者通過胰腺括約肌，胰液通過優先從NPD中流出而使胰管的高壓力系統轉變為一種低壓力系統促進破壞胰管的愈合。盡管理論上橋接破壞處和NPD管可以出現一個較好的結果，但他們的結果顯示，在消退腹水和胸水時橋接沒有必要，他們發現有2例尾部胰管破壞的患者沒有橋接，效果卻很好。這與已經發表的經驗相一致，提示乳頭內壓力帶的人工旁路足以消除胰性腹水和(或)胸水。總之，報告結果認為內鏡下經乳頭NPD置入術是一種有效的和安全的治療胰性腹水和胸水的措施。

Pai等[23]則報告了內鏡下胰管括約肌切開聯合胰管支架置入術作為胰性腹水和胸水的一線治療，共入選28例患者，其中17例為慢性胰腺炎。主要病因為熱帶胰腺炎、酗酒、特發性急性胰腺炎和胃癌術后胰腺炎。單純腹水15例，單純胸水6例，胸腹水并存7例。10例患者有14個假性囊腫。干預措施是做一個5 mm大小的胰管括約肌切開術，并置入一根7Fr的胰管支架。內鏡治療后不給予生長抑素或奧曲肽、胃腸外營養的治療。27例患者胰腺括約肌切開和支架置入成功。3～8周內26例患者胰性胸腹水完全消退；2例患者內鏡治療無效，其中1例患者由于胰管很薄，安不上支架，行剖腹手術胰尾切除后恢復，另1例胃癌手術后患者在內鏡治療1周后未見效果并拒絕進一步的治療。7例患者出現了并發癥，其中2例有嚴重腹痛，源于術后胰腺炎，非手術治療24～48 h后腹痛消失；5例出現發熱，其中3例出現了敗血癥，這些患者胸腹水最終完全消退，2例感染性積液患者行經皮導管引流。沒有病死患者。26例患者在支架取出后隨訪了6～36個月，沒有一例胸腹水復發。結果顯示，內鏡下胰管括約肌切開聯合胰管支架置入是一種有效的、簡單的和安全的一線治療措施，甚至當合并一個或多個假性囊腫時內鏡治療都是成功的。由于幾乎所有的胰管支架在第3個月時會出現部分或完全堵塞，所以該作者認為單純支架治療并不適當，建議采用聯合支架置入和括約肌切開治療，并且胰管括約肌切開術并沒有對患者增加多大的風險。作者還認為對于不能發現胰管瘺口的患者，盡管有學者認為瘺口可能已經閉合不必再進行治療，但這些患者術前一直存在癥狀，術后癥狀迅速消失，提示應該給予內鏡下治療。

內鏡治療需要專門技術，在有些患者如導管狹窄、鈣化或曾經有過胃部手術以及有解剖學異常如胰腺分裂、胰管狹窄時內鏡治療的難度很大。雖然如此，內鏡治療的成功率仍>90%，可以有效地治愈胰性胸腹水。針對胰管破壞的內鏡治療可以使用不同的技術：單獨或合并使用胰管括約肌切開術、胰管支架、置入鼻胰引流管、使用丙烯酸膠除去瘺管[22,24]。鼻胰引流管在引流不好時要評估引流是否適當，引流管是否堵塞；如果引流管堵塞可以沖洗引流管。瘺管是否愈合可以注入造影劑評估而不用重復內鏡檢查。然而，鼻胰管將置入一個較長的時期，因為瘺管可能幾周都不會愈合，這就會引起患者不適。粘合劑的注射需要在導管內進行精確定位，有時比較麻煩，并且成為胰腺內的外源性物質，可能成為將來的感染灶。

胰性腹水和胸水內鏡治療的并發癥包括穿孔、出血、術后胰腺炎引起的嚴重腹痛、支架安放后的胰管形態改變和病死等。內鏡治療不良事件發生率為0～9%[22,25]。但Pai等[23]觀察到的不良事件發生率則為25%，這可能與不良事件的定義不同相關，但該作者特別提到有2例患者因為殘留的假性囊腫出現感染，很明顯是與手術過程中的細菌感染有關，當時術后僅僅給予靜脈注射抗生素24 h時治療。他們認為在肝外膽管狹窄患者內鏡治療后至少給予5 d的抗生素治療可能會減少這種并發癥的發生。盡管如此，內鏡治療的并發癥比外科手術要低。事實上，在過去25年間所報道的139例內鏡治療結果比得上手術治療而優于藥物治療[11]。

總之，在過去10～15年間內鏡正在由治療膽系疾病朝治療胰腺疾病發展[26]。近年的文獻報道開始認為內鏡治療可以作為胰性胸腹水等患者的一線治療，只有很少的一部分患者可能由于治療失敗或出現并發癥而需進一步手術治療[23,27-28]。

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2011-01-16)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.06.026

100191 北京，北京大學第三醫院消化科(劉琦現在貴陽醫學院附屬醫院消化科)

黃永輝,Email:huangyonghui@medmail.com.cn