惡性滋養細胞腫瘤腦轉移的臨床特點與療效分析

趙 虎 黃冬梅 王武亮 張 慶 鄧克紅

鄭州大學第二附屬醫院婦產科 鄭州 450014

國內報道惡性滋養細胞腫瘤腦轉移的發病率7.4%～17.7%,一旦發生腦轉移,說明患者高危、難治,病情十分兇險,是導致患者死亡的主要原因之一。目前對于發生腦轉移患者的治療仍存在不同的觀點[1-2]。我們回顧性分析了我院1978-12～2009-12收治的惡性滋養細胞腫瘤腦轉移患者49例,對其臨床表現、診斷、治療、療效和預后相關因素進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1978-12～2009-12共收治惡性滋養細胞腫瘤患者629例,腦轉移患者49例,發生率為7.79%。其中,侵蝕性葡萄胎392例,腦轉移7例,發生率1.78%;絨癌237例,腦轉移42例,發生率 17.72%。年齡 19～54歲,25例末次妊娠性質為葡萄胎,8例繼發于流產,5例繼發于中期妊娠引產后,11例繼發于足月妊娠分娩后。末次妊娠至腦轉移發生時間最短3個月,最長92個月,平均21個月。

1.2 臨床表現和診斷 出現頭痛37例,嘔吐30例,抽搐27例,昏迷21例,偏癱15例,失語10例,視物不清8例。患者常具有2種或2種以上神經系統癥狀。11例患者經多次連續CT或M RI檢查,最終確診為腦轉移(瘤栓期);32例患者經1次CT或M RI檢查發現有腦轉移(腦瘤期);6例患者入院時即出現腦疝癥狀未及搶救而死亡(腦疝期)。

1.3 發生腦轉移前曾行治療情況 22例患者診斷為腦轉移前在院外曾接受過1～3個療程的化療;21例患者診斷為腦轉移前未曾接受過任何化療;6例患者診斷為腦轉移前曾接受過4個或4個以上療程化療。

1.4 治療方法

1.4.1 全身化療:39例患者均接受了多藥聯合方案正規化療3～17個療程,平均7.1個療程。其余10例患者因病情危重,未行化療或僅化療1個療程即出現腦疝而死亡,化療方案:以氟尿嘧啶為主的聯合化療、EMA/CO方案(甲氨蝶呤、依托泊苷、放線菌素D/長春新堿及環磷酰胺)和 VCM 方案(卡鉑、長春新堿和甲氨蝶呤)。

1.4.2 局部化療:39例患者接受了3個療程以上正規化療,在全身化療的同時,其中32例進行了蛛網膜下腔穿刺鞘內注射甲氨蝶呤,連用5 d為1療程,每次10～15 mg,平均2.8個療程。

1.4.3 手術治療:共23例患者接受了不同形式的手術治療。其中因肺轉移灶行肺葉切除術7例;因耐藥性腦轉移灶行腦轉移灶切除手術2例;因腦轉移瘤并發顱內壓急劇升高瀕臨腦疝形成而急診開顱降壓及出血病灶清除手術7例;因子宮內病灶巨大行子宮次廣泛切除7例。

2 結果

2.1 臨床療效 39例行正規化療患者中,20例完全緩解,13例部分緩解后自動帶瘤出院,6例患者病情進展死亡。化療后的緩解率84.62%(33/39)。所有49例腦轉移患者,共獲緩解33例,死亡16例,總的緩解率67.35%(33/49)。

2.2 預后及影響因素 21例診斷為腦轉移時未曾接受過化療的患者中,10例完全緩解,7例部分緩解,4例死亡,緩解率80.95%(17/21);22例曾接受化療的患者中,10例完全緩解,6例部分緩解,6例死亡,緩解率72.73%(16/22);4例化療耐藥患者全部死亡。

3 討論

惡性滋養細胞腫瘤腦轉移的發展過程可分為3個階段,即瘤栓期、腦瘤期與腦疝期。晚期腦轉移患者往往由于典型的臨床癥狀及相應的陽性輔助檢查結果,診斷并不困難,但早期腦轉移則由于常常為一過性癥狀易被忽視,且同時也很難獲得相應的陽性檢查結果,故診斷比較困難,而早期診斷與預后密切相關,直接影響臨床轉歸。早期癥狀大多數有頭痛、惡心、嘔吐、頭暈伴一過性視物不清或一側肢體麻木,少數有復視、一側視野縮小,均在短時間內自然緩解。本組資料中,瘤栓期、腦瘤期與腦疝期診斷的患者病死率分別為9.1%(1/11)、28.1%(9/32)和100%(6/6),表明腦轉移早期(瘤栓期)治療效果和預后最好。因此,重視腦轉移前驅期(瘤栓期)癥狀極為重要,如患者出現以上一過性癥狀,應進行詳細檢查和密切觀察,若同時發現有相應的一過性陽性體征,要高度懷疑為腦轉移,必要時行連續多次CT和MRI檢查可早期發現顱內轉移灶,對早期診斷有很大幫助[3]。

多藥聯合全身化療兼顧局部化療加應急措施仍是治療腦轉移的主要手段。如果顱內壓持續進行性增高危及患者生命,應迅速給藥對癥處理,采取有效方法迅速降顱壓,在化療的同時給以脫水降顱壓以及開顱手術等緊急手術至關重要。由于腦轉移幾乎全部繼發于肺轉移,而且還常常合并腸道、肝、腎和盆腔等其他臟器轉移[4],故化療應采取多藥聯合全身化療兼顧局部的化療方法,鞘內給藥可明顯增加腦內藥物濃度,提高腦轉移患者的治療效果。

[1]Behtash N,Behnamfar F,Hamedi B,et al.Term delivery following successful treatment of choriocarcinoma with brain metastases,a case report and review of literature[J].Arch Gynecol Obstet,2009,279(4):579-581.

[2]Crawford RF,Newlands ES,Rustin GJS,et al.Gestational trophoblastic disease with liver metastases:the Charing Cross ex perience[J].Br J Obstet Gynecol,1997,104:105-109.

[3]黃冬梅,王武亮,鄭英,等.35例惡性滋養細胞腫瘤腦轉移的臨床轉歸[J].實用婦產科雜志,2005,21(5):290-292.

[4]Jones WB,Cardinale C,Lewis JH.Management of high-risk gestational trophoblastic disease.The memo rial hospital experience[J].Int J Gy necol Cancer,1997,7:27-33.