小兒手足口病中醫辨治思路之我見

張士卿, 張弢

小兒手足口病,又名手足口綜合征,因其多發于夏季,故又稱夏季皰疹綜合征。該病是以口腔黏膜出現散在皰疹,手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹為主要特征的小兒常見的傳染病。其發病系由多種腸道病毒引起,其中以柯薩奇病毒 A組 16型(CoxA 16)、腸道病毒71型(EV 71)為多見[1]。

本病屬于中醫“溫病”范疇,一般發病以輕癥、中癥為多,若暴發流行,亦可出現重癥或變證,并發腦炎、腦膜炎、肺水腫、心肌炎等,因此,對小兒的健康威脅較大。現將筆者臨證辨治本病的體會及思路簡述如下。

1 風、火、濕、熱是病因病機之關鍵

手足口病并非近幾年才有的新病種,早在20世紀50年代末即有報道。1957年(丁酉年)新西蘭即有流行,1959年(己亥年)在英國伯明翰流行時,首先提出“手足口病”這一病名。其后,在日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞等地也有過暴發流行。

中國是從1981年(辛酉年)上海首次報道本病,此后 ,北京 、天津 、河北 、福建 、吉林 、山東 、湖北 、青海以及廣東等十幾個省份均有報道。1983年(癸亥年)天津暴發,5～10月間發生了7 000余病例,經2年低水平散發后,于1986年(丙寅年)再次爆發。1998年(戊寅年)EV 71病毒感染在中國臺灣地區引發手足口病大流行,檢測哨點共報告129 106例病例,其中重癥患者405例,死亡78例;患者大多數是5歲以下的幼兒,并發癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫、肺出血、急性軟癱和心肌炎。2000年(庚辰年)山東省招遠市暴發,僅招遠市人民醫院就診的患者就有1 698例,其中3例并發心肌炎死亡。2008年(戊子年)又在安徽省阜陽市暴發流行,而且疫情嚴重,死亡率高。2009年(己丑年)3月以來,在河南省民權地區暴發,并相繼在全國很多地區發現疫情。2010年(庚寅年)又是手足口病高發期,截至2010-06-22,全國累計報告病例達987 779例,其中重癥病例15 501例,死亡537例。

從上述手足口病在國內暴發流行的情況來看,其流行病學特點是:無明顯的地域性,但有明顯運氣學特征,如2010年(庚寅年),全年運氣特征為金運太過,少陽相火司天,厥陰風木在泉。初之氣(1月中旬至3月中旬),主氣為厥陰風木,客氣為少陰君火,客主加臨,則為風火相煽,氣溫偏熱;二之氣(3月中旬至5月中旬),主氣為少陰君火,客氣為太陰濕土,客主加臨,則為熱郁濕蘊,濕熱交蒸;三之氣(5月中旬至7月中旬),主客二氣,皆為少陽相火,客主加臨,更是火熱熏灼,炎暑流行。這種氣候的變化特征,正為細菌病毒的繁殖孳生創造了條件。《黃帝內經》中曾提到這些時段民易病“膚腠中瘡”“昏憒膿瘡”等,甚則“善暴死”。所以說,手足口病的發生,多在風、火、濕、熱比較明顯的年份和季節,特別是風、火、濕、熱至盛,即成為疫癘邪毒,其傷人則傳染性強,極易流行,其發病則既急且暴。

關于本病,中醫古代文獻中無“手足口病”病名記載,但其辨治思路與法則可從古醫籍“痘、疹”的治療經驗中探究。清代溫病學家吳鞠通在《溫病條辨·解兒難·痘疹總論》中指出,痘證“多發于子、午、卯、酉之年” 。吳氏認為 :“子 、午者 ,君火司天;卯 、酉者 ,君火在泉。……必待君火之年,與人身君火之氣相搏,激而后發也。”可見,吳氏強調,痘疹之發,不僅與運氣特征相關,而且與胎稟體質等因素亦有密切關系。所以,其形象的比喻說:“蓋人生之胎毒如火藥,歲氣之君火如火線,非此引之不發,以是知痘證與溫病之發同一類也。試觀《六元正紀》所載溫癘大行、民病溫癘之處,皆君、相兩火加臨之候,未有寒水濕土加臨而病溫者。”

2 肺、胃、心、脾是其病位所在

手足口病發病有“三大部位”,即以手、足、口三大部位出現癥狀為特征,表現為口腔潰瘍,手掌、足底出現水皰樣皮疹,并伴有發熱等。

中醫學認為手足為四肢之末,由脾胃所主,口腔亦和肺、胃、心、脾相關,即口為脾之竅,舌為心之苗,咽喉又為肺胃之門戶。所以,心脾積熱,肺胃郁火,邪毒至盛,上熏于口舌,則口腔黏膜多發皰疹、潰瘍;外蒸于四末,則手掌、足底亦出現水皰樣皮疹。

手足口病重癥,常并發腦炎、腦膜炎、肺水腫、肺出血、心肌炎、發熱伴肌陣攣、急性遲緩性麻痹等。中醫學認為變證的出現也多與邪毒內陷、引動肝風、攻心犯肺有關,可出現心陽暴脫、水飲射肺等危重病證。

3 清 、疏 、利、透為治療大法

本病的病因、病機、病性、病位即已明確,故其治療大法亦不難確定。中醫治病,強調理、法、方、藥一氣貫通。風熱在表,宜疏風清熱以散表邪;火熱溫毒,宜清熱瀉火以解毒;因其兼濕,故宜佐以滲利。總之,治療應以清、疏、利、透為要。

中醫學認為,疹毒宜宣透。尤其對于“疫疹”一類疾病,中醫最忌早用寒涼,遏伏其邪,同時也不宜妄用辛熱之品以助其火,妄用汗下之法以傷其正,誤用補澀之品以斂其邪。因此,對于手足口病的治療,中醫強調早期治宜辛涼宣透,方用銀翹散合薏苡竹葉石膏散加減,使疹毒順利透發,免致熱毒遏伏,疫毒內陷,引發變證。中期病證多屬濕熱內蘊,熏發于外,治療需詳辨熱、濕之輕重。若熱重于濕者,應治以清熱解毒為主,佐以利濕、透疹,方用黃連解毒湯合碧玉散加味;若濕重于熱者,應治以宣肺透熱,化濕利濕,方用甘露消毒丹加減;濕熱并重者可選黃連解毒湯合三仁湯加減,以清熱解毒利濕為主佐以透疹為要。若屬濕熱蒸盛,燔灼氣血,則為本病之重癥,治療當選清瘟敗毒飲加減,以清熱瀉火,解毒涼營,佐以利濕為法。

對于普通病例,余在臨床常用自擬方清解利濕湯加減,其組成包括:銀花、連翹、牛蒡子、竹葉各10 g,板藍根、蒲公英、生苡仁各 15 g,桔梗、蟬衣、薄荷(后下)、青黛、兒茶各6 g,川木通、生甘草各3 g。疹色紅而多者,加紫草、丹皮各10 g;大便干結不通者,加制大黃3～6 g;高熱不退者,加生石膏30 g,知母10 g。

至于本病失治誤治,發生變證,則需視其證情變化,采取中西醫結合,積極救治。邪陷心肝者,宜用羚角鉤藤湯加減以平肝熄風,清心開竅;屬邪毒損心、傷肺者,則當參照“病毒性心肌炎”“心衰”“肺衰”等論治,或涼營解毒,護心安神,或益氣育陰,養心安神,或溫振心陽,寧心安神,或溫陽化飲,益氣護肺;若至陰陽欲脫,則應急以回陽救逆,益氣固斂為治,總以審機權變,隨證而治為宜。

[1] 中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南(2008年版)[J].中國社區醫學,2008,14(1):1-3.