臨床藥學實習中實施案例教學法的探索與實踐

羅宏麗，肖順林，王述蓉

(瀘州醫學院附屬醫院藥劑科，四川 瀘州 646000)

藥學專業本科生畢業實習，是實現本科生培養目標的重要環節，是對學生本科階段課程學習的總結和提高，是學生將理論知識應用到實踐中的重要途徑。案例教學法(case－based learning，CBL)是一種起源于美國的研究型學習模式，在實踐性和應用性較強的學科中被廣泛運用[1]。它以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導，根據教學內容選用具有一定代表性的案例，在教師的指導下，運用多種方式啟發學生，要求學生運用理論知識去分析、判斷案例中提出的問題，從而提高學生分析問題和解決問題的能力[2]。在醫學教育中，案例式教學又稱為病例教學，即以臨床典型病例為主線，將理論教學內容融入一個個病例之中，從一開始就使學生有身臨其境之感，并帶著好奇與疑問學習，使病例與整體課程的基本理論有機地結合起來，從而構成了一個完整的課程體系[3]。臨床藥學實習的案例教學是在學生學習到一定的藥學基礎知識后，通過分析案例(病歷、處方等)用藥過程來培養學生發現問題、分析問題和解決問題的能力。筆者結合自己的教學實踐，嘗試將這一教育理念應用于藥學專業本科學生的畢業實習(臨床藥學)中，取得了一定的效果，現介紹如下。

1 案例教學法的探索與實踐

1.1 收集和選擇典型案例

臨床藥學實習的主要內容包括參加臨床查房、會診，不良反應(ADR)監測，血藥濃度監測，藥學情報資料的搜集和發布。實習過程中，案例的選擇是實施案例教學法的前提，案例選擇是否恰當直接關系到教學效果的好壞。學生在指導教師(藥師)的帶領下，參與臨床查房、會診，了解患者病情，根據病情向醫生提出藥學方面的建議，記錄藥歷，分析臨時或長期醫囑和處方用藥等。臨床輪轉實習過程中，學生還應了解各種藥物的藥理作用、作用機制、應用特點、藥物相互作用，觀察藥物的治療效果及不良反應，分析用藥合理性。為了達到以上實習目標，藥師必須深入到臨床各科室搜集案例資料，然后從中精選出臨床癥狀典型、診斷明確、藥物作用顯著且與藥學特別是藥理學知識關系密切的少數典型案例，并對其情節進行加工、提煉和整理，使其更具針對性、理論性和綜合性。

1.2 精心設計問題

問題的設計是案例教學的重要方面，也是保證案例教學能否順利進行并達到預期效果的關鍵。問題設計的優劣對學生能否充分利用案例，深刻理解案例，掌握其重點、難點，有機結合基礎和臨床，激發學生學習興趣等都有直接的影響。藥師對收集的臨床病例或處方，應結合實習大綱的要求，對案例提出若干有關藥學重點知識和對臨床合理用藥有重要指導意義的思考題，以便學生參考。在設計問題時，應盡量做到目的明確、難度適中并注意學科之間的縱橫聯系。問題應著重對案例用藥情況進行設置，如為什么選用這些藥物治療，哪些藥物對患者禁用、慎用，案例中的用藥方案是否合理、為何要聯用，患者出現不良反應的原因是什么，等等。

1.3 布置案例

帶教老師每次帶領學生參加臨床查房或會診后，將精選出來的典型案例布置給學生，讓學生利用課余時間查閱資料和學習，或自己再次去臨床了解患者情況，這可以使學生對案例有充分了解，從而更好地參與到分析和討論案例用藥情況的進程中來，并且也鍛煉了學生自主學習以及綜合分析的能力。

1.4 學生討論

在學生自己查閱病例、了解案例后，幾個學生可以著重對案例用藥問題進行討論分析。針對用藥問題，可以補充或者提出質疑，從而提高學生學習興趣。在討論過程中，指導教師應尊重學生的主觀能動性，出現不同觀點或者進行辯論時，可對積極的方面給予肯定，教師不直接表明自己的觀點，而是根據討論內容的方向和深度加以正確的引導，以充分調動學生的積極性，提高案例教學的效果。

1.5 案例評論總結

在學生充分了解和討論案例的基礎上，教師應將案例進行梳理，并從多角度、全方位進行歸納與總結，重點對學生案例分析思路是否正確、方法是否恰當方面加以點評，以便使其從中學到正確處理和解決問題的思路和方法。教師除了指出正確完整的案例分析過程和結論之外，應對本次案例教學所用理論知識的難點和重點加以講解和強調，對新進展進行引申講解，引導學生對案例進行全面深入的認識。

2 案例教學法在實施過程中面臨的問題

2.1 思想認識有待提高

傳統的以學科為基礎的教學模式對教學的影響仍然存在，思想的轉變是一個循序漸進的過程。案例教學法的實施，需要教師花費大量的時間去做充分的準備，同時要求學生投入較多的精力去查閱資料、討論交流，自己尋找答案。不論是教師還是學生，或多或少地都會產生一些畏難情緒。因此，要使案例教學法得以全面順利地實施，必須轉變師生的思想觀念，而且在實踐過程中，要使師生雙方真正能獲益。這將是一個長期的過程。

2.2 師資力量薄弱

近年來，隨著醫藥衛生體制改革步伐的加快，臨床藥師逐漸走到患者面前，成為醫療核心團隊成員之一。但是，當前我國臨床藥師嚴重短缺，制約了醫療服務質量的提升。臨床藥師的短缺直接造成臨床藥學實習帶教老師的更加短缺。在傳統教學中，教師的角色是講解員，其作用只是把自己知道的書本知識傳授給學生。而在案例教學法中，教師的角色是引導者和推動者，要領導案例教學的全過程，這對帶教老師的綜合素質提出了更高要求。案例教學法既要求教師非常熟悉案例所涉及的理論和臨床知識，又要善于歸納總結，更需要具有創新能力和良好的組織能力，能夠及時控制局面，否則就會導致案例教學的失敗。同時，為了更好地實施案例教學，帶教老師應安排充足的時間參加臨床實踐，以此開闊視野，使其知識更加豐富，對案例的分析更加全面，并且為案例收集打下基礎。

2.3 實習時間不足、教學設備有限

案例教學要求學生有足夠的時間參與臨床輪轉實習，真正了解病例，并通過查找資料、相互交流，對案例的用藥情況等有正確的、充分的認識。而目前，藥學本科生僅1年的實習時間，其間還要扣除節假日、找工作、寫畢業論文等的時間，實習時間被大打折扣。除此之外，案例教學需要向學生提供便利的網上資源和豐富的參考資料，但大部分學校都存在資源相對不足的問題。因此，案例教學法在臨床藥學實習中的應用還存在一定的難度。

2.4 案例教學評價體系的建立仍需要不斷地探索和優化

案例教學法已成為臨床藥學實習教學的主要方法之一，但由于缺乏案例教學效果評價指標體系，無法對案例教學效果進行有效評價，從而導致臨床藥學實習中案例教學發展緩慢，甚至影響臨床藥學教育質量的提高。

3 結語

在藥學本科生的臨床藥學實習中實施案例教學法，是適應當今課程改革大潮的需要，其推廣應用將促進學生對藥物治療過程的全面了解，在實踐中琢磨，為將來走向臨床參與藥物治療、實施全程藥學服務打下基礎。

[1]來麗娜，鄭王巧，郭春花.案例教學法在藥理學教學中的應用及體會[J].山西醫科大學學報(基礎醫學教育版)，2010，12(2)：149－151.

[2]王 玲，孫 平，杜智敏，等.藥理學教學中以病例為中心教學方法的實踐與探索[J].中華醫學教育雜志，2006，26(5)：56－57.

[3]王小玲.婦產科教學方法的改革與探索[J].醫學教育探索，2004，3(4)：29－31.