消化系統藥物不合理應用分析

劉 冬，梁乖轉，劉子昀，姜鳳麗，張曉鈺

(陜西省寶雞市中心醫院臨床藥學室，陜西 寶雞 721008)

筆者在進行處方點評的過程中，發現消化系統藥物的不合理應用較常見，尤其在藥物聯合使用時更多見。為提高臨床合理用藥水平，現從臨床藥學角度分析不合理的原因，報道如下。

1 抑酸藥與胃黏膜保護劑(鉍劑和硫糖鋁)合用

抑酸藥是目前治療消化性潰瘍的常用藥物，主要是通過抑制H2受體或質子泵，而減少胃酸的生成和分泌，使胃內pH升高。而鉍劑如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍需在胃酸的條件下形成保護層覆蓋于潰瘍面上，阻止胃酸、酶、食物對潰瘍的侵襲，從而促進黏膜再生和潰瘍愈合。硫糖鋁也需要在酸性環境下才能離解為八硫酸蔗糖聚合成不溶性的膠體而發揮黏膜保護作用。因此，鉍劑、硫糖鋁不宜與抑酸藥合用。如需合用，應至少間隔半小時以上[1]。

2 消化系統藥物與抗菌藥物合用

2.1 微生態制劑與抗菌藥物

腸源性腹瀉常與腸道菌群失調、條件致病菌大量繁殖有關，微生態制劑是主要治療藥物之一。微生態制劑多為活菌制劑，這些活菌制劑原則上不能與抗菌藥物合用，以免因影響細菌的存活而降低療效。若需同時應用抗菌藥物，可錯開服藥時間，或考慮應用失活菌制劑，如嗜酸乳桿菌制劑(樂托兒)、乳酸菌素等。

2.2 蒙脫石與抗菌藥物

蒙脫石口服后，可均勻覆蓋在整個腸腔表面，吸附多種病原體，將其固定在腸腔表面，而后隨腸蠕動排出體外，同時減少腸平滑肌的運動失調，恢復腸蠕動的正常節律，為目前臨床上治療各種急慢性腹瀉的常用藥物。若腹瀉為細菌感染所致，在加服抗菌藥物時，應在服用本品之前1 h口服抗菌藥物[2]。否則同服的抗菌藥物可被蒙脫石吸附而隨糞便排出體外，導致不能發揮療效。

2.3 柳氮磺胺吡啶與抗菌藥物

柳氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結腸炎的常用藥物之一，由于該病常出現黏液膿血便，臨床上經常同時加用抗菌藥物。柳氮磺胺吡啶的作用機制是，口服后在回腸末端和結腸內由細菌分解成磺胺吡啶和5－氨基水楊酸，主要是由后者抑制前列腺素的合成而發揮抗炎作用。若同時應用抗菌藥物，將破壞腸道菌群，影響藥物的分解，使藥物療效降低。因此，柳氮磺胺吡啶不宜與抗菌藥物合用。近年應用的5－氨基水楊酸制劑如美沙拉嗪及其控釋片因無需細菌分解直接發揮作用，可不受抗菌藥物合用的影響[3]。

2.4 抗酸劑、胃黏膜保護劑等與喹諾酮類藥物

喹諾酮類藥物抗菌譜廣，對革蘭陰性腸桿菌具有明顯抗菌作用，可作為社區獲得性腸道感染首選口服用藥。考慮到胃腸炎的癥狀，部分臨床醫師對這類患者常聯合抗酸劑或胃黏膜保護劑(含鋁、鎂和鉍等)，以緩解胃部不適癥狀，然而喹諾酮類抗菌藥物可與其多價金屬陽離子發生絡合反應，使藥物吸收減少，血藥濃度下降，從而降低療效。除此之外，抗膽堿藥、H2受體阻滯藥可降低胃液酸度，使喹諾酮類藥物吸收減少。如確需應用應錯開服用，或將喹諾酮類藥物改為注射給藥[4]。

2.5 抑酸藥與酮康唑、伊曲康唑

酮康唑或伊曲康唑等抗真菌藥物常見的不良反應為胃腸道癥狀，表現為反酸、惡心、嘔吐等，臨床上有時加用抑酸藥H2受體阻滯藥或質子泵抑制藥(PPI)緩解消化道癥狀。但抑酸藥會引起胃內出現堿性環境，可使酮康唑、伊曲康唑的吸收減少，血藥濃度降低，影響療效，故兩藥應至少分開2 h使用[5]。

3 胃腸動力藥與其他消化系統藥物合用

3.1 胃腸動力藥與膽堿受體阻滯藥(胃腸解痙藥)

治療消化不良伴腹痛、惡心、嘔吐時，臨床常將胃腸動力藥與解痙藥合用。解痙藥通過阻滯M膽堿受體解除處于痙攣狀態的胃腸平滑肌，常用于胃腸絞痛的治療，同時延長胃排空時間。胃腸動力藥中的5－HT4受體激動劑如西沙必利、莫沙必利，主要通過增強膽堿受體的興奮作用或促進膽堿釋放而發揮促動力作用，提高胃內容物通過率，縮短胃排空時間，故兩藥藥理作用拮抗，不宜聯用。

3.2 胃腸動力藥與胃黏膜保護劑

胃黏膜保護劑在治療胃潰瘍時要求在胃內停留時間長，以使其充分接觸潰瘍面形成保護膜，因此臨床上若聯用抗膽堿藥，可以延遲其胃排空時間，以便有足夠的時間和濃度存在于胃黏膜表面而起保護作用。而胃腸動力藥則促進胃排空，與胃黏膜保護劑聯用會減弱胃黏膜保護劑的作用，故臨床治療胃潰瘍時應避免這類配伍。

3.3 多潘立酮與H2受體阻滯藥

多潘立酮可作為消化性潰瘍(主要是胃潰瘍)的輔助用藥，目的是消除胃竇部潴留，減少胃酸分泌。H2受體阻滯藥為治療潰瘍病的常規用藥，但文獻[6]報道，法莫替丁能致多潘立酮吸收明顯減少。多潘立酮是弱堿性藥物，在酸性溶液中易溶，胃內pH值的升高可能導致多潘立酮溶出度降低，從而使其吸收減少，生物利用度降低。因此，多潘立酮若要與法莫替丁合用時，應首先服用多潘立酮，待多潘立酮吸收后再服用法莫替丁。此外，H2受體拮抗藥能升高血清催乳素濃度，引起女性乳房脹痛、溢乳和男性乳房發育，而多潘立酮也能刺激催乳素分泌，兩者合用不但降低療效，而且還可加重不良反應。

3.4 多潘立酮與甲氧氯普胺

臨床上若患者嘔吐且同時合并胃脹、消化不良時，臨床醫生常用甲氧氯普胺止吐，用多潘立酮促進胃動力緩解胃脹。多潘立酮除了能促進胃排空，還能協調幽門收縮，同時增強食道的蠕動和食道下端括約肌的張力，從而發揮鎮吐作用。多潘立酮的止吐作用是甲氧氯普胺的23倍[7]。甲氧氯普胺與多潘立酮聯合應用屬于重復用藥。另外，兩藥同屬多巴胺受體拮抗藥，均能刺激催乳素分泌，聯合應用可加重藥物的不良反應。

4 胃蛋白酶與其他消化系統藥物合用

4.1 胃蛋白酶與硫糖鋁

硫糖鋁可與胃蛋白酶絡合[5]，抑制胃蛋白酶分解蛋白質的作用而使療效降低，且兩者藥理作用相拮抗，硫糖鋁能促進潰瘍愈合而胃蛋白酶影響潰瘍愈合。因此，硫糖鋁不能與胃蛋白酶及其復方制劑如多酶片合用。

4.2 胃蛋白酶合劑與顛茄合劑

此類不合理聯用在小兒消化不良疾病中較常見。胃蛋白酶合劑中含鹽酸、呈酸性，而顛茄合劑中有效成分為莨菪堿、呈堿性。兩者不能同時用，如需合用，需間隔2 h服用[8]。

4.3 胃蛋白酶合劑與胃腸動力藥

在酸性環境中，胃酶合劑、多酶片等消化酶類制劑消化酶的作用較強，胃腸動力藥則會加速胃排空，使助消化藥迅速到達腸腔，改變了消化酶的適宜作用環境，且減少了助消化藥與食物充分接觸時間，使其療效降低，故不宜同時服用。

5 鐵劑與抑酸劑合用

消化性潰瘍并發出血的患者常伴有缺鐵性貧血，臨床上在應用強效抑酸劑治療的同時，常給予鐵劑糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子的形式主要在十二指腸及空腸近端吸收，胃酸可增加鐵劑的亞鐵離子形式，有助于鐵的吸收，在堿性環境中則形成不溶解的高鐵鹽沉淀。抑酸劑能明顯減少胃酸的分泌而影響鐵的吸收，因此兩者合用將降低治療效果。

6 5－HT4受體激動劑與抗抑郁藥合用

腸易激綜合征多有動力學和精神方面的異常，臨床上常給以胃腸動力藥和抗抑郁藥同時治療。胃腸動力藥5－HT4受體激動劑可選擇性地作用于胃腸壁肌間神經叢神經節后末梢的5－HT4受體，促進乙酰膽堿釋放。三環類抗抑郁藥主要通過阻斷去甲腎上腺素和5－HT的再攝取而發揮抗抑郁作用，故兩者藥理作用拮抗。另外，西沙比利與抗抑郁藥同屬單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細胞色素氧化酶P450同工酶，兩者合用會明顯增強藥物的毒性而引起5－HT綜合征。

7 呋喃唑酮、甲硝唑類藥物與含乙醇制劑藥物合用

呋喃唑酮、甲硝唑類藥物在細菌性痢疾、偽膜性腸炎等腸道感染性疾病中具有治療作用;此外，呋喃唑酮因對幽門螺桿菌有殺滅作用而常用于消化性潰瘍的治療。呋喃唑酮、甲硝唑如與含乙醇制劑藥物聯用時，由于抑制乙醛脫氫酶的活性，使乙醇在體內氧化為乙醛后不能再繼續分解氧化，導致體內乙醛蓄積而呈雙硫侖樣反應，表現為面部潮紅、惡心、嘔吐、出汗和煩躁不安，嚴重者出現呼吸困難，心律紊亂，血壓下降，甚至引起休克。應用上述藥物期間，除應避免飲酒或進食含乙醇食品外，還應避免使用藿香正氣水、氫化可的松注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液等含有乙醇溶劑的藥物。

8 應用消化系統藥物治療其他疾病的注意事項

8.1 鉍劑治療胃黏膜出血

胃黏膜層毛細血管無平滑肌，各種因素所致的黏膜出血常與酸損傷胃黏膜屏障有關，因此，一般作用于平滑肌的血管止血劑止血效果較差，使用抑酸劑則可收到較好效果。其原理是通過提高胃內pH，促進血小板聚集，誘導凝血功能。凝血塊在pH小于5.0的胃酸中可迅速被消化，血小板誘導的止血作用只有在pH大于6.0時才能發揮出來，因此胃黏膜出血常用制酸徹底而迅速的質子泵抑制劑，且多采用靜脈途徑給藥，以迅速提高胃內pH。雖鉍劑可根除幽門螺桿菌防止潰瘍復發和再出血，但口服鉍劑后，一方面因硫化鉍的形成會出現黑便而影響對出血的評價，另一方面該藥在胃液的酸性環境下才能發揮更好的作用。因此，活動期出血時不宜使用鉍劑。

8.2 有機磷農藥中毒應用能量合劑

有機磷農藥中毒是消化科的危重疾病，主要表現為毒物抑制體內乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿積聚而產生的臨床癥候群。有機磷農藥中毒常伴有多器官損害，因此臨床常應用能量合劑以輔助治療。體內乙酰膽堿是由膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰化酶的作用下合成的，靜脈滴注乙酰輔酶A可加重乙酰膽堿的積聚。乙酰輔酶A主要是通過三羥酸循環氧化，該過程受三磷酸腺苷的調控。補充三磷酸腺苷可使三羥酸循環減慢，乙酰膽堿合成增加。因此，有機磷農藥中毒搶救中不宜應用能量合劑。

8.3 復方甘草制劑用于合并有高血壓的患者

甘草具有腎上腺皮質激素樣作用，有抗菌、抗病毒、抗潰瘍、保肝、鎮咳、祛痰和解毒等藥理作用[9]。甘草及其制劑在臨床上廣泛應用于肝臟疾患[10]、胃及十二指腸潰瘍的治療。甘草制劑中的甘草次酸可與鹽皮質激素受體結合而產生醛固酮樣作用，影響水、電解質代謝，促進水、鈉潴留，排鉀增多，從而引起血鉀降低、血壓升高、水腫等許多不良反應。對合并有高血壓患者使用甘草制劑時，一定嚴密監測血鉀和血壓，必要時補鉀和給予安體舒通拮抗劑治療，對于癥狀嚴重者要及時停用甘草制劑。

9 結語

消化系統疾病的治療多采取聯合用藥措施，為此，必須了解各種藥物的藥理、各種影響藥效的因素、藥物間的相互影響、適應證、用藥時間、不良反應和禁忌證，并隨聯合用藥情況、病情變化和患者個體情況而取舍。消化系統藥物的不合理聯用不但使藥物療效降低，還會加重藥物的不良反應。避免不合理的聯用和調整給藥間隔時間，可以減少消化系統藥物的不合理使用。另外，臨床藥師應定期對不合理醫囑進行匯總分析，這不僅能有效提高臨床藥師的業務水平，而且可以提高臨床醫生對藥物的認識，共同努力提高合理用藥水平。

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[5]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛生出版社，2007:125，474.

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[7]吳學新，王治臣.多潘立酮與其它藥物的相互作用[J].中國醫院藥學雜志，1995，15(4):156.

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