高齡食管癌患者的圍手術期護理

黃聞玲 尹虹

高齡食管癌患者的圍手術期護理

黃聞玲 尹虹

食管癌;高齡;護理

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，目前治療方法仍是首選手術治療。而食管癌患者多合并高血壓、糖尿病，且食管癌手術涉及胸腹腔、頸部及臨近器官，創傷大，術后并發癥多，尤其易出現吻合口瘺、肺不張、肺炎等并發癥。鄭州大學第二附屬醫院自2006年01月至2009年01月對87例高齡食管癌患者加強了圍手術期護理，取得了滿意的效果，現總結如下。

1 臨床資料

本組87例中，男50例，女37例，年齡70～81歲，平均年齡74歲。病程1～6個月，多因進行性吞咽困難、進食后有異物感，胸骨后疼痛而就診，全部病例術前均經吞鋇食管攝片和胃鏡活檢確診。手術方式為：食管癌切除食管胃胸內吻合術、食管癌切除食管胃頸部吻合術、頸胸腹三切口食管癌切除食管胃頸部吻合術，術中所有患者均放置十二指腸營養管。87例患者中術后并發吻合口瘺3例，心律失常6例，肺部感染2例。經治療后均治愈出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 高齡食管癌患者對手術的耐受能力較差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，熱情接待患者，做好解釋工作，良好的圍手術期管理和護理將幫助患者順利恢復。向患者介紹手術相關知識，讓其有充分的思想準備，減少因知識缺乏而造成的緊張和焦慮情緒。使患者認識到手術是徹底的治療方法，使其愿意接受手術，增強對手術成功的信心。

2.2 呼吸道管理 老年患者常合并不同程度的慢性支氣管肺炎、肺氣腫等呼吸道病變。入院后即禁煙、鍛煉深呼吸及訓練有效排痰動作。術前常規給予超聲霧化吸入，3次/d，每次15 min，對患慢性支氣管肺炎、肺氣腫的患者還加用氨茶堿、抗生素霧化吸入，取得良好的效果［1］。

2.3 胃腸道準備 術前3 d口服等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發生率;術前1 d改為流質飲食，術前1 d晚餐進易消化的飲食后禁食8～12 h。術晨留置胃管、尿管。

2.4 充分評估手術高危因素，重視合并癥的處理

2.4.1 積極治療高血壓，口服降壓藥物，控制血壓，收縮壓＜160 mm Hg，舒張壓 ＜100 mm Hg。

2.4.2 糖尿病影響傷口愈合，感染并發癥增多，常伴發無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病患者，應作積極處理：①僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備。②口服降糖藥的患者，應繼續服用至手術的前一天晚上;如果服長效降糖藥如氯磺丙脲，應在術前23日停服。進食患者需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(5.6 11.2 mmol/L)較為適宜。③平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝，在手術日晨停用胰島素。術中應根據血糖監測結果，靜脈滴注胰島素控制血糖。嚴重的、未被認識的低血糖危險性更大。

2.4.3 營養不良的患者常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合。術前應盡可能予以糾正。對不能進食者靜脈輸入葡萄糖注射液、白蛋白、全血，有條件者深靜脈滴注高營養液，使其血漿白蛋白測定值高于30g/L。

3 術后護理

3.1 呼吸道護理 保持呼吸道通暢：手術后去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。術后因麻醉作用，呼吸受抑制，因此，氧氣治療對術后患者十分重要，應遵醫囑給予面罩或鼻導管吸氧，氧療同時進行血氧飽和度的監測，以了解氧療效果。①術后3 d內，協助患者咳嗽、深呼吸、翻身、變換體位及叩背，1次/2 h，以促進排痰，同時防止出現褥瘡;②給予霧化吸入，3次/d，霧化液配劑：0.9%氯化鈉10 ml+地塞米松5 mg+沐舒坦30 mg，以有利于痰液稀釋，易于排出，保持呼吸道濕潤、通暢;③對于術后局限性肺不張、阻塞性肺炎患者，鼓勵、督促其多咳嗽、深呼吸和吹氣球，效果欠佳者給予支氣管鏡吸痰，吸痰前給予高濃度氧氣，否則氣管內吸痰將導致低氧血癥。吸痰時密切觀察患者心率、心律、血壓和氧飽和度的變化。

3.2 引流管護理

3.2.1 胃管和十二指腸營養管 胃腸減壓對預防吻合口瘺及肺部并發癥發生有重要意義，因此胃管應固定好，以防脫出。依病情、胃腸蠕動恢復肛門排氣后，不再負壓吸引，胃液每天少于30 ml，患者無不適便可拔管。十二指腸營養管是食管癌術后的進食途徑，必須保持管路通暢。一般術后第2～3 d開始進行鼻飼。

3.2.2 胸腔閉式引流的護理 水封瓶長管在液面下3～4 cm，并始終保持直立位，觀察引流液的顏色、性質、量、水柱波動情況，48～72 h后引流量減少且顏色變淡，24 h引流液少于100 ml，X線拍片示肺膨脹良好無漏氣即可拔管［2］。

3.3 合并癥的護理 合并有糖尿病者：術后禁食期間每4～6小時檢測血糖，并根據血糖值決定短效胰島素的用量。并使血糖控制在輕度升高狀態。

合并有高血壓患者：術后予動態血壓監測及無創血氧飽和度監測，根據患者血壓情況，一般予心痛定舌下含化，必要時用硝酸甘油或硝普鈉微量輸液泵調節藥物用量，控制血壓。

3.4 并發癥的護理 吻合口瘺是術后最嚴重的并發癥。多發生在術后第4～7天，嚴密觀察體溫變化及頸部切口有無紅腫滲液及患者有無倦怠、脈快、胸部疼痛等不適。本組1例術前糖尿病患者術后第5天出現頸部吻合口瘺，每天行頸部換藥，并放置引流條，控制血糖，并經十二指腸營養管行營養支持治療。因此術前術后合理使用胰島素將血糖控制在8 mmol/L以下是很有必要的。本組3例均經保守治療取得成功。

心律失常是常見的并發癥之一。開胸術后患者肺功能下降，易導致低氧血癥，使患者心率加快、心收縮力降低、心輸出量下降，導致冠狀動脈供血不足而易發生心律失常。本組有6例于術后1～7 d出現心律失常，主要為竇性心動過速、期前收縮和房顫，經積極對癥處理后得以糾正。

肺部并發癥患者術前多有慢性支氣管炎病史。術后易并發肺炎、肺不張等肺部并發癥［3］，本組術后有2例出現肺部感染。故圍手術期應加強呼吸道護理：①術前2周戒煙，使用抗生素預防肺部感染和應用對癥藥物止咳化痰;②術后患者清醒后改為半臥位，幫助患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰，必要時可做霧化吸人或鼻導管吸痰，氣管鏡吸痰;③術后加用敏感抗生素預防肺部感染并根據痰培養結果及時調整抗生素。

4 體會

食管癌手術對患者心肺功能影響較大，尤其是高齡患者，心肺功能減退明顯。筆者認為經過圍手術期的心理護理，針對患者的心理狀態進行解釋、安慰和鼓勵，減輕甚至消除了患者的消極情緒，建立充分信賴的護患關系，使患者認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。同時加強術前準備，消除出現并發癥的誘因，術后早期及時發現病情變化，準確而周密的臨床護理，有效地預防了術后并發癥的發生，使患者比較順利地渡過圍手術期。

［1］ 馬麗，趙海燕.老年食管癌術后護理.實用醫技雜志，2004，11(6)：952.

［2］ 王莜敏，楊敏，魏秦才.護理學原理與實踐.人民衛生出版社，2004：9，1001.

［3］ 崔允華.食管癌患者術后肺部并發癥的預防及護理對策.中華現代外科學雜志，2005，2(8)：767-768.

450014鄭州大學第二附屬醫院