食管癌術后腸內營養支持研究現狀

史艷萍鄭 蔚

1）鄭州大學護理學院 鄭州 450052 2）鄭州大學第二附屬醫院護理部 鄭州 450014

食管癌是一種常見的消化道癌腫,其發病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌,我國是世界上食管癌高發地區之一[1]。食管癌患者由于術前存在不同程度的吞咽困難、攝入量不足；術后又需禁飲禁食,故患者代謝與營養失調的問題特別值得關注[2]。以前采用全胃腸外營養對食管癌術后患者進行營養支持,在一定程度上改善了患者的生存質量,但也顯示了全胃腸外營養的一些缺點,近年來隨著研究的深入,腸內營養（enteralnutrition,EN）在食管癌術后治療中的意義愈來愈受到重視[3]。現就食管癌術后腸內營養開始的時機、腸內營養制劑、腸內營養的途徑及方法、腸內營養的優點及并發癥的研究現狀進行綜述如下。

1 食管癌術后腸內營養開始的時機

行食管癌切除術,大多使用食管-近端胃吻合術,患者的腸道連續性沒有被破壞,有研究表明,盡管術后胃和結腸的蠕動可能減弱,但小腸的蠕動和吸收功能在術后6 h就能恢復,術后6 h沒有并發癥的即予腸內營養是可行的[4]。手術中營養管的置入為術后早期腸營養支持提供了可能,自術后6～24 h即可開始腸內營養[5]。Mohammad等[6]報道食管癌術后8 h即開始EN。Aiko等在食管癌術后第1天（00∶00）開始給予腸內營養[7]。國外綜述研究表明,胃腸道術后早期腸內營養開始的時間多在24 h之內（術后第1天）[8],多數報道為術后12 h,也有術后3 d才開始。Krby等認為,對胃腸道手術病人,術后12 h開始進行EN治療,可提供符合生理需求的營養支持,能有效地促進機體營養狀況和腸功能的改善,建議對胃腸道手術病人在術后盡早進行腸內營養治療[9]。Gram lich等認為食管癌手術后小腸吸收功能一般不受影響,只要術后第1天患者的循環及生命體征平穩,實施腸內營養應該是可行的[1]。綜合國內近年的文獻報道,食管癌術后腸內營養開始的時間可分為兩種：術后第1天（24 h之內）和術后第2天（24～48 h之內）[10-13]。

2 食管癌術后腸內營養的制劑

食管癌術后十二指腸以下消化道未受到手術干擾,腸道的形態結構和吸收功能是正常的。因此,食管癌術后腸內營養制劑可采用要素膳和大分子聚合物制劑。另外也有研究報道,采用自制勻漿膳,同樣可以取得良好的效果；因其具有營養全面、天然、價格低廉等優點,適合廣大基層醫院應用[15-16]。

3 食管癌術后腸內營養的途徑及方法

3.1 輸注途徑食管癌術后腸內營養輸注途徑主要有鼻十二指腸/空腸置管、空腸造口、經皮內窺鏡胃造口（PEG）、經皮內窺鏡空腸造口（PEJ/PEGJ）。近年來國內開展空腸穿刺置管方法,可與手術同時進行,其損傷小,簡單易行。而PEG/PEGJ可在床旁、非開腹手術完成[17]。臨床上應用最多的是鼻胃管和空腸造口。食管癌術后病人早期經鼻腸管和空腸造口管行EN支持有利于病人胃腸道功能的恢復,在改善病人的營養狀況方面具有積極意義。而經空腸造口管行EN支持,在術中置管時間、術后預防鼻咽炎和肺炎等并發癥方面更具優勢,也更易為病人所接受,是食管癌術后病人早期EN支持的一條更加合理的途徑[18]。

3.2 輸注方法腸內營養輸注方法有連續性經泵滴注、間歇性重力滴注和一次性給予3種方式[19]。食管癌術后患者早期腸內營養的給予方式多為連續滴注式,亦可采用間歇滴注式。在臨床應用中,連續性經泵滴注時,營養素吸收較間歇性輸注效果明顯,胃腸道不良反應少[16]。而采用間歇性輸注,分次輸注腸內營養液,避免長時間注入,更有利于術后下床活動,減少臥床時間,促進功能鍛煉,更人性化,同時患者容易接受[20]。同時有利于預防腸粘連,促進腸蠕動,減少深靜脈血栓形成等并發癥的發生[21]。

具體實施方法大致可分為3個階段：（1）開始階段,多選用5％葡萄糖鹽水或生理鹽水,滴速一般在50 m L/h左右,一則可以刺激腸道蠕動,二則可讓腸道有一個適應的過程；（2）如患者無惡心、嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉等不適,可進入過渡階段,輸注生理鹽水和部分腸內營養制劑；如果病情穩定,通常從500 m L的營養液開始,滴速為 20～40 m L/h,逐日增加用量,這個過程一般需3 d左右。③穩定階段,提供全量的腸內營養制劑。根據患者腹脹情況及耐受性逐漸增加速度至200～250 m L/h,持續至管飼營養結束。在輸注過程中,勤巡視觀察,調節合適的速度,以 24 h定時、定量、恒速輸入為宜,嚴格執行無菌技術操作,預防營養液污染[19,22]。

3.3 營養液的管理術后腸內營養需注意“三度”,即溫度、濃度、速度[23]。

3.3.1 營養液溫度：國內研究認為[3,24-25]食管癌術后腸內營養液的溫度應控制在35℃～37℃或者38℃～40℃,不宜過冷或過熱,過熱會燙傷腸黏膜,過冷會刺激腸蠕動加速而致腹瀉[16,25]。營養液溫度的控制方法有通過輸液加溫器、自行設計的保溫裝置等[24,26],在逐漸完善探索。

3.3.2 營養液濃度和速度：營養液的濃度要根據患者情況及時調整。一般從等滲液濃度開始,逐漸增加到患者能適應且能滿足需要為標準。輸注營養液早期,用量由少到多,濃度從低到高,循序漸進,便于胃腸適應。隨著消化吸收功能的逐漸恢復,逐步增加營養液的量。同時密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹部不適等不良反應,發現異常,立即減慢滴速或停止管飼,并報告醫生和營養師,做出相應的處理[27]。腸內營養具體實施方案還應根據患者反應、耐受能力以及個人飲食情況等加以調整。

4 食管癌術后腸內營養的優點及并發癥

4.1 優點早期EN支持有利于降低食管癌術后營養不良的發生率,促進患者的康復。Kashyap等[28]研究認為,食管癌術后早期EN可減少術后并發癥的發生率,減少住院時間,且節約醫療費用,無疑是食管癌術后病人營養攝入的最佳治療選擇[8,29]。

4.2 并發癥研究認為,腸內營養較腸外營養更安全有效,并發癥也相對容易處理,但若對腸內營養支持的并發癥處理不當,同樣也會增加患者的痛苦,影響臨床效果。目前已發現的EN并發癥可分為5方面[16]：（1）胃腸道并發癥；（2）代謝并發癥；（3）感染并發癥；（4）精神心理并發癥；（5）機械并發癥。在這5方面中,以胃腸道并發癥更為常見,也是困擾腸內營養的主要問題。

綜上所述,食管癌病人術后應用EN,能促進胃腸功能恢復,改善病人營養狀況,減少并發癥的發生率,提高手術成功率,已成為術后營養支持的首選途徑。正因為如此,“只要腸道有功能,就利用它”已成為共識。

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