《傷寒雜病論》經(jīng)方臨證驗(yàn)案 4則

姜曉維,鄭豐杰

(1.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院,北京 102300;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

《傷寒雜病論》作為我國(guó)第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)際的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作,系統(tǒng)地揭示了外感熱病和內(nèi)傷雜病的診治規(guī)律,書中蘊(yùn)含的汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等治法為后世醫(yī)學(xué)臨床治療各科疾病提供了范例,被譽(yù)為“方書之祖”。該書所載方劑組方嚴(yán)謹(jǐn),主治明確,立法用藥純而不雜,用之得當(dāng),效如浮鼓。筆者臨床常用書中經(jīng)方治療疑難雜癥,茲舉驗(yàn)案 4則介紹如下。

1 小承氣湯合酸棗仁湯治療抑郁

患者,女,23歲,2008年5月 7日初診。主訴:精神失常三個(gè)月余。患者三個(gè)多月前因失戀而萬(wàn)念俱灰,多日以淚洗面,喜獨(dú)自幽居,不欲見人,或站立十幾個(gè)小時(shí),不吃不喝,或暴飲暴食,曾多方治療,療效欠佳,遂前來(lái)就診。現(xiàn)癥:目光呆滯,面色晦暗,喜多食,大便秘結(jié)已多日不行伴腹脹,口干渴而臭,乳房脹痛,寐欠安,舌質(zhì)紅,舌體瘦,苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:精神分裂癥。中醫(yī)診斷:抑郁,證屬虛實(shí)夾雜,以陽(yáng)明積熱、肝郁化火為主,兼有陰血不足。治宜通腑瀉熱,養(yǎng)血安神。給予小承氣湯合酸棗仁湯加味治療,處方:大黃 10 g,枳實(shí) 10 g,厚樸 10 g,炒棗仁 30 g,川芎15 g,知母15 g,茯神30 g,珍珠母30 g,生甘草6 g。1 d 1劑,水煎服。服藥5劑,大便得下,食量銳減,舌質(zhì)紅,舌體瘦,苔黃膩,脈弦。上方大黃減半,加柴胡10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。服藥 10劑,諸癥平穩(wěn),大便有時(shí)不爽,寐欠安,舌質(zhì)紅,舌體瘦,苔膩,脈弦。上方加柏子仁 30 g、百合30 g。繼服 10劑,病愈。

按 本例患者發(fā)病在春主生發(fā)、肝喜疏泄之節(jié),因情感不舒導(dǎo)致肝氣橫逆脾胃,故郁郁寡歡,食欲不振;肝氣郁結(jié),日久化熱,導(dǎo)致胃火熾盛,飲食不節(jié);水谷為滯,郁火食滯相合,上擾心神,煎迫陰津,日久失治,怪證迭出。筆者以小承氣湯逐胃腸積滯、清熱除煩,以酸棗仁湯養(yǎng)血柔肝,合珍珠母鎮(zhèn)靜安神,仿仲師之法,有是證用是方,故收效甚捷。

2 桂枝湯治療痤瘡

患者,女,23歲,2009年 10月 9日初診。主訴:面部癤腫、瘙癢半年余。患者半年前患重感冒纏綿不愈,遍服中西醫(yī)治感冒之成藥,歷時(shí) 2周余方神清氣爽,但從此漸在額頭發(fā)際、面頰、口唇四周等出現(xiàn)紅色丘疹,瘙癢,無(wú)膿水,以后常因冷風(fēng)、情緒、飲食不適而誘發(fā)加重,曾服用清熱解毒之品但療效不佳,平素不喜冷飲。現(xiàn)癥:形體瘦弱,膚色白,面頰有許多紅色丘疹,有膿頭,納可,寐安,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄白,脈浮緩。西醫(yī)診斷:毛囊炎。中醫(yī)診斷:痤瘡,證屬風(fēng)熱遏表、營(yíng)衛(wèi)不和。治宜解肌祛風(fēng),清熱利濕。給予桂枝湯加味治療,處方:桂枝 10 g,赤、白芍各10 g,甘草6 g,大棗6枚,蟬蛻10 g,生姜10 g,白鮮皮 10 g。1 d 1劑,水煎服。服藥 5劑,痤瘡好轉(zhuǎn),膿頭消失,無(wú)新起,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈浮。上方加牡丹皮10 g、炒白術(shù)10 g。繼服 10劑,病愈。

按 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡多與內(nèi)分泌紊亂有關(guān),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多由熱毒兼濕蓄積血引起,常以金銀花、連翹、梔子、黃芩、土茯苓、龍膽草、生地黃、丹參、蛇蛻等清熱利濕之品治之。桂枝湯為《傷寒論》開篇第一方,臨床廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科。柯琴謂此方“為仲景群方之魁,乃滋陰和陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱,惡風(fēng)惡寒,其脈浮而弱,自汗出者,不拘何經(jīng),不論中風(fēng)、傷寒、雜病,咸得用此發(fā)汗;若妄汗、妄下,而表不解者,仍當(dāng)用此解肌”,他對(duì)畫地為牢、作繭自縛地限制桂枝湯適應(yīng)范圍之醫(yī)者痛加針砭,曰:“粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)一證,印定后人耳目……愚常以此湯治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢,隨手而癒。”然則仲景明訓(xùn)“桂枝本為解肌”者何也?唐容川曰:“皮毛一層為衛(wèi)所司,肌肉一層為營(yíng)所宅。”解肌者,解散透衛(wèi)而入營(yíng)之外邪,乃調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之手段,明非發(fā)汗也;而發(fā)汗者,發(fā)散衛(wèi)分之邪,其治在皮毛。本例患者用清熱解毒常法治之而無(wú)效,改用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血之桂枝湯加味治療即迅速奏效,而且鞏固,值得研究。張景岳曾斷言:“營(yíng)衛(wèi)即是血?dú)狻！庇鄧L引申之曰:“營(yíng)衛(wèi)和諧于外者,氣血必定和諧于內(nèi)焉,反之亦然。”此言其生理也;若氣血不和于內(nèi)者,營(yíng)衛(wèi)亦不和諧于外,此言其病理也。然氣血不和導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和者,其表現(xiàn)形式又因人而異。此例即因風(fēng)血相搏于肌膚,發(fā)為痤瘡,而非自汗者也。然病雖異而病理同,故仍用桂枝湯法,異病同治者也。

3 茵陳蒿湯合三仁湯治療消渴

患者,男,40歲,2008年 7月10日初診。主訴:口中黏膩、大便不爽 15 d。患者患糖尿病10年,期間間斷服用多種降糖藥,近 3年來(lái)主要以注射胰島素控制血糖,效果尚可,15 d前因工作勞累導(dǎo)致血糖控制欠佳,空腹血糖12mmol/L,加大胰島素注射量后仍不能控制,遂前來(lái)就診。現(xiàn)癥:體格肥胖,面紅、有一層浮垢,視之如涂油,性情急躁易怒,口中甜而黏膩不爽,厭食油膩,小便黃赤而濁,大便黏滯不爽,舌質(zhì)紅,苔黃而厚膩,脈弦滑而數(shù)。西醫(yī)診斷: 2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴,證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜清利濕熱。給予茵陳蒿湯合三仁湯加味治療,處方:茵陳30 g(先煎),大黃10 g,生梔子20 g,生薏苡仁30 g,佩蘭12 g(后下),杏仁9 g,白豆蔻6 g,生地黃30 g,澤瀉10 g,淡竹葉10 g,生甘草6 g。1 d 1劑,水煎服。服藥5劑,空腹血糖下降為8 mmol/L,性情急而不躁,口中仍然黏膩不爽,厭食油膩感有好轉(zhuǎn),小便黃,大便尚可,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。上方加蒲公英30 g、厚樸10 g。繼服 10劑,脾氣有所收斂,口中黏膩、厭食油膩感大有好轉(zhuǎn),小便黃,大便調(diào),舌質(zhì)紅,苔膩,脈弦滑,空腹血糖下降為7.5mmol/L。囑患者繼續(xù)西醫(yī)治療,控制飲食,鍛煉身體。

按 糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。根據(jù)該病陰虛燥熱的特點(diǎn),治療時(shí)常以養(yǎng)陰清熱為基本法則,分別從肺、胃、腎入手論治。但本例患者實(shí)屬痰盛之體,濕濁之邪阻滯中焦而清濁不分,濕濁上泛于口而黏膩不爽,脾失健運(yùn)、精微下趨則便濁。《素問(wèn)·奇病論》言:“帝曰:有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名曰脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴,治之以蘭,除陳氣也。”本病案病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦,故以清熱利濕、芳香化濁為法,正合“治之以蘭,處陳氣也”之旨。倘若拘于陰虛燥熱的病機(jī)特點(diǎn),治以滋陰瀉火之品,實(shí)不能取效如此。由此可見,中醫(yī)之療效在于“隨證治之”,萬(wàn)不可拘泥于陳規(guī)而不敢越雷池一步,當(dāng)有是證用是藥。

4 半夏厚樸湯合四逆散治療梅核氣

患者,女,32歲,2010年 5月 9日初診。主訴:咽部哽咽不適 3個(gè)月,加重 10 d。患者 3個(gè)月前因工作不順加之外感后出現(xiàn)咽部梗塞感,不時(shí)咳痰,于某醫(yī)院耳鼻喉科就診,診斷為顆粒型咽炎,給予口服消炎藥及霧化吸入化痰藥等治療,療效均欠佳,10 d前病情加重,遂前來(lái)就診。現(xiàn)癥:咽部異物感,吐之不出,咽之不下,咽癢咽干,咳嗽時(shí)有白痰黏膩,不易咳出,納呆,寐欠安,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔稍黃,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性咽炎。中醫(yī)診斷:梅核氣,證屬痰凝氣滯兼有化熱之勢(shì)。治宜清熱化痰散結(jié)。給予半夏厚樸湯合四逆散加味治療,處方:清半夏9 g,厚樸10 g,紫蘇10 g,玄參20 g,柴胡10 g,枳實(shí)6 g,白芍10 g,瓜蔞15 g,牛蒡子10 g,浙貝母10 g,桔梗10 g,生甘草6 g。1 d 1劑,水煎服。服藥 5劑,諸癥好轉(zhuǎn)。繼服 15劑,諸癥銳減。上方加玫瑰花、金銀花、麥冬各 10 g,調(diào)理善后。

按 梅核氣病機(jī)多為情志郁結(jié),氣機(jī)不暢,氣不行津不布,聚而為痰,痰氣交阻,上逆咽喉而致。《金匱要略》曰:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之。”故給予半夏厚樸湯合四逆散加味治療。方中半夏、厚樸辛以散結(jié)、苦以降逆,紫蘇發(fā)汗解表、理氣寬中,四逆散宣通郁氣、疏肝理脾,玄參、浙貝母、牛蒡子清熱養(yǎng)陰利咽,瓜蔞軟堅(jiān)散結(jié),桔梗、甘草開宣肺氣、利胸膈而暢咽喉。諸藥合用,氣暢痰消,病自愈。