從桂枝湯對汗液分泌的雙向調節作用論治雜癥體會

楊 春

(天水市中醫醫院,甘肅天水 741000)

桂枝湯是張仲景的著名方劑之一,出自《傷寒論》第12條。該方由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗5味藥組成,具有祛風解肌、調和營衛的功效,在臨床上應用十分廣泛。筆者通過對《傷寒論》用桂枝湯的諸多條文和桂枝湯組方藥理分析的研究發現,桂枝湯對汗液的分泌具有雙向調節作用,既可發汗解肌,又可止汗固表;其雙向調節作用是通過調和營衛來實現的。筆者在臨證時常從桂枝湯對汗液分泌的雙向調節作用論治雜癥,現將證治體會介紹如下。

1 桂枝湯的發汗性

桂枝湯的發汗性從桂枝湯的組方解析中可以得出。方中桂枝辛溫,不僅能夠“溫經通脈,發汗解肌”,而且可以“散風寒,逐表邪,發邪汗,止咳嗽,去肢節間風痛”,在桂枝湯中意在解肌發汗,為主藥;芍藥酸寒,可斂陰和營,《珍珠囊》認為“其用有六:安脾經一也,治腹痛二也,收胃氣三也,止瀉痢四也,和血脈五也,固腠理六也”,與桂枝配伍,共奏發汗解肌、調和營衛之效;生姜能夠“除風邪寒熱,傷寒頭痛鼻塞,咳逆上氣,止嘔吐,去痰下氣”,在本方中助桂枝解表,且除逆止嘔;大棗可助芍藥益陰和營;炙甘草味甘性平,調和諸藥。現代藥理研究證明,桂枝中的主要成分桂皮醛、桂皮酸鈉可使皮膚血管擴張、散熱增加,促進發汗[1];生姜所含揮發油能夠興奮血管運動中樞、呼吸中樞,促進血液循環,有助于發汗[2]。有研究[3]表明,桂枝湯對正常大鼠有顯著的發汗作用,對汗腺分泌進行性受抑制的流感病毒感染小鼠有促進發汗并使之趨向正常的作用。由此可見,桂枝湯組方具有解肌發汗的特點。另外,在《傷寒論》用桂枝湯的條文中亦可看出該方的發汗性,如第 12條桂枝湯方后記載:“若不汗、更服依前法,又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡……若汗不出,乃服至二三劑。”第 42條曰:“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。”第 57條曰:“傷寒發汗已解,半日許復煩,脈浮數者,可更發汗,宜桂枝湯。”仲景用桂枝湯意在通過微發其汗,令藥汗出而使“營衛和則愈”。

2 桂枝湯的止汗性

桂枝湯的止汗性表現在其適應癥中應注意“汗出”這一特征,且其有“發熱汗不出者,不可與之也”的禁忌。《傷寒論》第 55條曰:“太陽病,發熱汗出者,此為榮弱衛強、故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯。”第 53條曰:“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。”第54條曰:“病人臟無他病,時發熱自汗出,而不愈者,此衛氣不和也,先其時發汗則愈,宜桂枝湯。”以上條文中“發熱自汗出”、“病常自汗出”、“時發熱自汗出”者皆用桂枝湯,仲景意在調和營衛而止汗。王好古言:“汗多用桂枝者、以之調和營衛,則邪從汗出而汗自止。”特點是先汗出而后汗止。

3 調和營衛是桂枝湯對汗液分泌雙向調節作用的核心

營衛不和是《傷寒論》桂枝湯證的關鍵,仲景概括為“陽浮而陰弱”,既言脈象又言病機,脈象表現為“中風之脈,陽浮而滑,陰濡而弱”,病機乃風寒之邪侵襲肌表,導致營衛失調,營弱衛強,衛外不固,營不內守,“陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出”。桂枝湯通過調和營衛,使衛外固,營內守,藥汗出而病汗止,從而起到其對汗液分泌的雙向調節作用。由此可見,調和營衛是桂枝湯對汗液分泌雙向調節作用的核心。

4 病案舉例

4.1 蕁麻疹

患者,女,46歲,2007年 9月 5日初診。主訴:蕁麻疹半年。患者半年前因鍛煉后大汗出而洗冷水澡引起全身四肢軀干突然出現大小不等風團,成批出現,瘙癢難忍,曾于多家醫院就診,給予激素、抗過敏藥物等治療,療效均不明顯。現癥:風團大小不等,瘙癢難忍,得熱后迅速消退,消退后膚色正常,每日反復發作,早晚明顯,惡風,舌淡紅,苔薄白,脈浮弱。西醫診斷:蕁麻疹。中醫診斷:癮疹,證屬寒束肌表、營衛不和。治宜發汗解肌,調和營衛。給予桂枝湯加減治療,處方:桂枝 15 g,白芍 30 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗 10 g,當歸 10 g,白蒺藜 10 g。每日1劑,水煎,分 3次口服,服藥后喝 1碗稀粥,然后覆被而睡,讓微微出汗。服藥 3劑,癥狀明顯減輕。繼服 15劑,癥狀消失,遂停藥。第 2年春季又復發,但癥狀較以前明顯減輕。守上方服藥 10劑,病愈。

按 本例患者因大汗出后洗冷水澡,導致汗出不暢,郁于肌膚而發病,故用桂枝湯發汗解肌、調和營衛,配以當歸養陰活血,白蒺藜祛風止癢。

4.2 過敏性鼻炎

患者,女,62歲,2007年 6月13日初診。主訴:噴嚏頻頻、流涕、鼻塞1年,加重3 d。患者1年前赴南方探親,遇花粉過敏,常突然噴嚏頻頻,流大量清水樣鼻涕,鼻塞,鼻癢,流淚,于當地某醫院就診,診斷為過敏性鼻炎,經治療無明顯療效,返回本地后癥狀無減輕,給予激素、抗過敏藥物等治療,療效均不佳,3 d前病情加重,遂前來就診。患者平素身體健康,無過敏性鼻炎病史。現癥:噴嚏頻頻,流大量清水樣鼻涕,頭暈目眩,自汗多,惡風,神疲倦怠,舌淡,苔白,脈浮弱細。西醫診斷:過敏性鼻炎。中醫診斷:鼻鼽,證屬肺衛失宣、營衛不和。治宜宣肺解表,調和營衛。給予桂枝湯加味治療,處方:桂枝 15 g,白芍30 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗10 g,當歸10 g,白蒺藜20 g,蒼耳子10 g,辛夷10 g,烏梅10 g,制首烏 20 g。每日 1劑,水煎,分 3次口服。服藥 5劑,癥狀明顯減輕。原方連續服用 30劑,癥狀消失。隨訪 2年,未復發。

按 本病例雖因環境改變、花粉過敏引起,但有自汗多、惡風、脈浮弱細等癥狀,中醫辨證為肺衛失宣、營衛不和。《傷寒論》曰:“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。”故筆者給予桂枝湯宣肺解表、調和營衛,加當歸養陰活血,白蒺藜祛風止癢,烏梅、制首烏益陰和營,蒼耳子、辛夷通竅以解“鼻鳴”之苦。諸藥合用,配伍得當,故收效滿意。

4.3 呃 逆

患者,女,36歲,2006年 9月19日初診。主訴:呃逆 3 d。患者 3 d前因家庭矛盾與丈夫發生口角,復受涼感寒,出現連續呃逆,給予多次針灸治療,療效不明顯。現癥:呃呃連聲,聲短,頻不能自制,煩燥易怒,惡風寒,舌淡紅,苔薄白,脈浮而弦。西醫診斷:膈肌痙攣。中醫診斷:呃逆,證屬風寒外束、胃失和降。治宜宣肺解表,疏肝和胃。給予桂枝湯合柴胡疏肝散加減治療,處方:桂枝10 g,白芍20 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗 10 g,柴胡10 g,枳殼10 g,陳皮10 g,香附10 g,旋覆花6 g,代赭石20 g。每日 1劑,水煎,分 3次口服。服藥 1劑,呃逆止。服至 2劑,呃逆未再發生。囑患者常服逍遙丸以調理情志。

按 本病例病機為情志不和,肝氣犯胃,胃失和降,復感風寒,肺衛不宣,導致呃逆。桂枝湯有宣肺解表和胃的作用,能解“鼻鳴干嘔”,“使肺氣通,胃氣降”;柴胡疏肝散可調氣疏肝,解郁散結;旋覆花、代赭石降逆止呃。因患者為女性,有情志不和、心情郁悶不暢的病史,故囑其常服逍遙丸以疏肝解郁,健脾養血,調理情志,避免復發。

4.4 自 汗

患者,男,49歲,2007年 9月 17日初診。主訴:自汗、易感冒一年余,加重 1個月。患者 1年來遇熱便自汗頻頻,遇冷便傷風感冒,近一個月更為明顯,常自汗濕衣卻惡風不敢脫衣。現癥:頭暈目眩,神疲倦怠,舌淡紅,苔薄白,脈浮細弱。西醫診斷:自發性多汗癥。中醫診斷:自汗,證屬肺衛氣虛、衛外不固。治宜補氣固表,調和營衛。給予桂枝湯合玉屏風散加減治療,處方:桂枝10 g,白芍20 g,黃芪15 g,白術10 g,防風10 g,生地黃10 g,當歸10 g,甘草10 g,生姜6 g,大棗10 g。每日 1劑,水煎,分3次口服。服藥 5劑,自汗明顯減少,神疲倦怠好轉,舌淡紅,苔薄白,脈浮弱。將上方桂枝減至 6 g。服藥20劑,自汗止。囑患者常服歸脾丸以鞏固療效。

按 本例自汗為肺衛氣虛、衛外不固、營衛不諧所致。給予桂枝湯調和營衛、宣暢肺氣,玉屏風散補氣固表止汗。因肺主一身之表,外合皮毛,汗孔為“氣門”,肺氣宣暢則汗孔啟閉自然,故汗自止。囑患者常服歸脾丸以調護體虛之根本,并鞏固療效。

5 小 結

中醫治病,務求于本。同病異治,異病同治,其根本是審證求因,辨證論治。本文所治療之蕁麻疹、過敏性鼻炎、呃逆、自汗等雜癥,雖是不相關的疾病,但其病機均不外乎肺衛失宣、營衛失和。根據桂枝湯對汗液分泌的雙向調節作用,抓住有汗無汗、是否惡風、脈浮弱等病癥特點,采用桂枝湯辨證論治,可取得較好療效。

[1]趙建一.桂枝的藥理研究及臨床新用[J].光明中醫, 2010,25(8):1546.

[2]胡錫琴,韓曉鳳.姜不同制品的藥理及臨床配伍應用[J].陜西中醫函授,1996(2):30.

[3]王琦,彭用華.桂枝湯調和功能的現代研究舉隅[J].蘭州醫學院學報,2002,28(2):96.