國醫大師李振華心脾同治法治療功能性室性早搏經驗

韓景輝

(河南中醫學院第一附屬醫院國醫大師李振華傳承工作室,河南鄭州 450000)

室性早搏是臨床上常見的心律失常,其發生人群相當廣泛,包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床表現有很大的差異,從無癥狀、輕微心慌不適,到早搏觸發惡性室性心律失常致暈厥或黑矇,以至猝死,且其臨床癥狀與預后并無平行關系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏,其臨床預后各不相同。在臨床實踐中,一部分人群尤以年輕女性多見,出現反復發作心慌不適,心電圖或動態心電圖提示頻發室性早搏,但實驗室檢查無明確器質性心臟病,采用心律平或慢西律治療,時好時壞,反復發作,給臨床帶來一定困難。

心脾同治法是李振華教授總結的治療室性早搏的重要治則,李振華教授是我國著名中醫脾胃學專家,是國家兩部一局確定的全國首批名老中醫藥專家之一,2009年獲全國首屆“國醫大師”榮譽稱號,被國務院批準享受政府特殊津貼。李老從事中醫臨床與教學六十余載,擅長內科雜病,晚年潛心于脾胃學說研究,著有《中國傳統脾胃病學》等,提出“脾本虛證無實證,胃多實證;脾虛是氣虛,甚則陽虛,脾無陰虛而胃有陰虛;治脾胃必須緊密聯系肝;治脾兼治胃,治胃亦必兼治脾,脾胃病不可單治一方;胃陰虛治療用藥宜輕靈甘涼”等學術觀點。李老從心脾生理功能相關、病理影響的角度論述了室性早搏的發生機制,進而采用“心脾同治”法治療室性早搏,不但能夠較好的改善部分患者的癥狀,且能明顯減少室性早搏的發生,避免反復發作。筆者有幸跟隨李老學習,受益頗多,現將李老治療功能性室性早搏經驗總結如下,以饗同道。

1 心脾生理功能相關

脾胃居于中焦,經脈相互表里,脾主升清,胃主降濁,具有消化食物、輸布水谷精微、運化氣血等功能。《素問·靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉。”《素問·經脈別論》亦云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行……”闡述了水谷精微在全身輸布的過程及脾胃與臟腑之間的生理關系。人體氣、血、津液等化生是一個復雜的過程,它涉及五臟六腑、先天后天等諸方面因素,但都賴于脾胃運化水谷精微來完成。在正常情況下,心之搏動、脈之流暢和心氣的鼓動、陰血的充盈、心神的調節有著密不可分的關系。心氣旺盛,則推動血液在經脈中運行不止。心氣功能的健運又多靠心血的運載、配合與濡養;心氣的旺盛,心血的充足又依賴脾臟運化功能的正常;脾主運化功能正常,氣血生化充足,則心氣旺盛、心血充足;心氣旺盛、心血充足,心神才能發揮正常的調節作用。可見,只有脾臟運化,心神、心氣、心血協調,才能使心搏有力,脈率適宜,不快不慢,從容有神,力量無太過又無不及。

2 脾失運化是室性早搏的基礎

若年老體虛、久病不愈,或情志不暢、肝氣郁結,或飲食不節、過食生冷,均可損傷脾胃。脾胃虛弱,一方面運化水谷精微之功能失常,氣血生化乏源,造成心之氣陰虧耗。陰血不足,心神失養;心氣不足,血脈不暢;陰虛則火旺,火擾心神,心神不寧,則心主血脈的功能失常,出現結、代之脈象。正如《醫學探驪·卷五》所說:“脾氣少為虛衰則悸,脾為臟腑之統宇,其他臟腑有病,脾能運氣運血而保護之,而脾一旦空虛,其他臟腑則不能運氣運血來保護脾臟,故凡有心跳之癥者,往往歷久不愈……其氣復元,其悸自無。”另一方面,脾運化水濕的功能失常,津液不歸正化,聚濕生痰,痰濕阻滯,心脈不暢,而出現結代脈。《血證論·怔忡》曰:“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳不安。”痰濕同時又可阻滯氣機,從而加重氣滯,導致氣滯血瘀。另外,心氣不足,推動無力,血行不暢,亦可造成氣虛血瘀。瘀血阻滯,血行不暢,心失所養,而見結代脈,正如葉天士所說:“久病在絡,氣血皆窒。”

3 “心脾同治”法是室性早搏的基本治則

心臟跳動的正常節律依賴脾臟運化功能的正常,室性早搏的發生表現在心,但與脾胃功能失調密切相關。因此,治療上應健脾益氣補其本,化痰通絡治其表,以使脈律復常,此“心脾同治”之法。心藏神,神安則脈氣調勻,故在治療室性早搏時應酌情加安神之藥。一些患者在改善了失眠、煩躁癥狀后,早搏也容易消失,說明調養心神在治療室性早搏中亦是不可忽視的環節。

4 病案舉例

患者,女,48歲,2010年 5月25日初診。主訴:間斷心慌不適一年余。現病史:患者于 2009年 3月因勞累出現心慌不適,后進行心電圖及動態心電圖等檢查示頻發室性早搏,服用西藥療效不佳,于2010年 5月前來本院就診。癥見:心悸,氣短,脘腹不適,下肢沉困,頭暈,便溏,舌質暗淡,舌體胖大,邊有齒痕,脈弦滑。體格檢查:體溫正常,血壓130/75mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),心率88次/min,律不齊,心界無擴大,血常規、生化檢查、心臟彩超、冠脈雙源CT檢查均正常。24 h動態心電圖診斷為頻發室性早搏,5 328次/24 h,有時呈二聯律。西醫診斷:心律失常。中醫診斷:心悸,證屬痰濕阻滯、心脈不暢。治宜健脾益氣,豁痰化瘀。處方:黨參15 g,白術10 g,茯苓15 g,橘紅10 g,半夏10 g,節菖蒲10 g,遠志10 g,炒棗仁15 g,枳殼10 g,厚樸10 g,木香8 g,桂枝6 g,當歸10 g,丹參15 g,甘草3 g。10劑,水煎服。服藥后胸悶疼痛、心悸、氣短頭暈、下肢沉困等癥狀均減輕,早搏減少。守方繼服10 d,自覺癥狀及早搏消失,24 h動態心電圖檢查竇性心律,室性早搏 35次/24 h。隨訪3個月,無心慌不適等癥狀。

按 方取四君子湯以黨參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣,滲利水濕;橘紅、旱半夏、枳殼、厚樸燥濕化痰,理氣降逆;桂枝溫陽通脈,使血氣流通,則脈始復常;當歸、丹參通行血脈,養血安神;節菖蒲、遠志、炒棗仁化濕透竅,安神定悸;木香理氣醒脾,使補而不滯。全方共奏健脾益氣、養心安神、溫陽通絡、燥濕化痰、疏調氣血之效。方證若合,故能獲效于數劑之間,充分體現心脾同治法在室性早搏中的治療作用。