基層醫院開展臨床藥學工作的重點和困境

郝春蕾

(中國人民解放軍第255醫院藥械科，河北 唐山 063000)

臨床藥學(clinical pharmacy，CP)是以患者為中心，由藥師為臨床提供全方位的藥學服務為目的的一門學科。筆者通過學習和臨床藥師工作實踐，對臨床藥師的臨床思維、知識結構、溝通能力、用藥決策等有了新的認識，以下談談基層醫院更好地開展臨床藥學工作中存在的主要問題。

1 工作重點

1.1 培養臨床思維模式

為加強我國臨床藥師隊伍建設，衛生部自2006年1月起開展臨床藥師培訓試點工作，建立了一批臨床藥師培訓基地，探索適合我國國情的臨床藥師培養模式。作為臨床藥師，只有深入到臨床，才會和醫生護士組成一個合作的團隊，并互相學習提高。筆者接受了年初的臨床藥師培訓，之前兼職從事臨床藥學工作，工作模式和思路基本處于模糊狀態，與臨床進行溝通往往是在出現配伍禁忌后作解釋，處于有問就答狀態，去臨床進行溝通有“畏難”情緒。而且問題的解釋往往是資料所查，心中沒底。經過1年的學習，認識有所提高，不僅注重藥物使用，更關注患者治療變化，重視患者用藥安全合理性、有效性、經濟性，可以與醫生站在同一立場上考慮問題。如以前監控三線抗菌藥物，是對沒有三線藥物申請單、主任醫師簽字及藥物敏感性試驗報告者扣科室質量檢測分。而現在通過與臨床醫生建立治療團隊，如果在特殊情況下，可以和醫生一道想辦法。有1例80歲女性患者，因“呼吸困難、下肢水腫”入院治療，根據癥狀、體征、病史及各項相關檢查，診斷為“肺感染、心功能不全”。入院給予抗感染藥物治療后，患者仍有夜間呼吸困難癥狀，細菌培養和藥物敏感性試驗報告顯示有大量真菌。醫師咨詢藥師可否用抗真菌藥物氟康唑注射液。藥師根據患者癥狀及檢查結果建議:患者繼續做1次痰培養，暫不改變抗感染治療方案;讓患者在醫生或護士的指導下早晨起床先漱口，再輕拍患者后背排出痰液后進行培養;患者出現的呼吸困難與心功能不全、肺瘀血有相關性，建議加大利尿劑的劑量，增加16:00速尿注射液20 mg靜脈注射。醫生采納藥師建議。3 d后痰培養結果為肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類亞胺培南敏感。更改醫囑后10 d，患者癥狀好轉出院。

1.2 認真學習臨床知識

藥師與臨床醫生在臨床經驗和對臨床知識的認識上有很大的差距，因此，必須認清自己的不足。在和臨床醫生一起查房及病例討論時，多傾聽、多分析、多學習醫生對患者病情的綜合考慮。筆者認為，如果沒有十分的把握，不宜輕易對患者的治療提出異議。因為除了少數三甲醫院，臨床藥學在基層醫院還是新鮮事物，醫生、護士對于臨床藥師干什么、起什么作用不是很清楚，所以藥師必須本著學習的態度，逐步深入到臨床參與治療。如有一女性患者因二尖瓣重度狹窄行機械膜置換術后給予華法林4 mg，1次/d，口服，第2日再給5 mg，1次/d，口服，交替服用。3 d后，患者臀部出現大面積瘀斑伴發熱，體溫38℃左右，血漿國際標準化比率(INR)為5.2。藥師認為，患者年齡42歲，體重48 kg，在初始階段由于沒有充分肝素化，較大劑量的華法林抑制蛋白C引起皮膚壞死不良反應，建議暫停華法林，給予輸血。可是醫生認為患者感染是治療重點，暫不停華法林，加大抗感染力度。是華法林初始劑量過大引起的皮膚壞死還是華法林過量引起的出血，很難判斷。后因患者轉院治療，不能獲取更多的信息。這說明患者病情錯綜復雜，臨床藥師需要長時間積累豐富的臨床經驗和臨床診斷知識，才能提供更好的藥學服務。

1.3 提高工作主動性

以前藥師一直在幕后充當保障供應工作，職責和工作范圍使藥師習慣于被動服務狀態。臨床藥學工作的開展，為藥師開辟了新的工作領域，但因醫生、患者的認識問題，以及藥師地位的不確定性，使臨床藥學工作步履艱難。臨床藥師到臨床經常被認為無所謂，或以監督的角色出現。因此，要推動臨床藥學工作的開展，臨床藥師要有不怕困難、堅持不懈的工作勁頭，通過點滴的藥學工作來改變醫生、患者對臨床藥學工作的認識，樹立起臨床藥學在醫學中的地位。如一老年男性患者，82歲，給予硝苯地平緩釋片10 mg(2次/d)+纈沙坦片160 mg(1次/d)，口服后血壓仍然在150～160/80～90 mm Hg之間波動，患者有時出現頭暈癥狀。在主管醫師向主任匯報之后，主任提議臨床藥師評價目前高血壓治療方案。由于對患者的病情、血壓情況以及并發癥等相關情況心中有數，藥師提出在現有治療方案基礎上增加吲達帕胺緩釋片2.5 mg，1次/d，口服。醫師采納藥師建議，3 d后患者高血壓頭暈癥狀消失，血壓波動在120～130/75～85 mm Hg之間。此事讓醫師對藥師態度發生了明顯改變，咨詢用藥方面的問題增加了，而臨床藥學工作的被認可，對臨床藥師積極開展工作也是一種促進。

1.4 掌握藥品尤其是急救藥品的用法與用量

在臨床查房與共同討論病例過程中，不僅僅限于藥學治療方案的評價，對藥品的正確用法用量、藥物的配伍同樣應該關注。例如，有的醫囑對硝苯地平控釋片給予30 mg，2次/d或3次/d，口服的錯誤用法，藥師通過解釋該藥的藥代動力學特點以及控釋制劑的相關知識，糾正了不合理用藥。而對于急救藥品的用法與用量更應熟練掌握，一方面是因為患者處于危重階段，另一方面是因為這類藥物的藥理作用、毒副作用與劑量之間的關系是生死攸關的大問題。對這類藥品在搶救時的用法用量及注意事項要做到了如指掌。如與醫生共同在病房工作時，一例心功能不全的患者突發室性心動過速，一名低年資的醫生通知上級醫師的同時，積極進行搶救，給予電除顫，同時給予藥物胺碘酮注射液靜脈注射，咨詢臨床藥師用藥的劑量和時間。藥師當時記憶是模糊的，不敢隨意確定，急忙去查找相關內容。藥師事后對自己工作不盡職感到十分內疚，同時也認識到這方面知識對臨床藥學工作的重要性。

1.5 讓循證指南應用于臨床

在基層醫院，有些治療沒有很好按照指南推薦給予合理化用藥。隨著藥師下臨床工作宣傳，并積極通過藥訊、局域網形式將相關的指南知識逐漸傳遞給臨床醫護人員。例如，臨床常見血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑合用治療高血壓，而指南明確提出不主張兩類藥合用。另如將硝酸酯類中單硝酸異山梨酯注射液用于靜脈滴注治療心絞痛，藥師查房后與醫師及時溝通，并發放最新相關的指南文件，糾正了醫生不良用藥習慣，改正了錯誤用藥。

2 主要問題

2.1 臨床藥師缺乏臨床經驗

目前，對常見病如冠心病、高血壓等的治療，醫生認為是心血管常見病，用藥經驗較多，因此糾正一些錯誤的用藥方法，說服他們很難。如1例老年高血壓患者因高血壓引起的急性左心衰入院，左心衰經急救后癥狀緩解，第2天血壓180/110 mm Hg。藥師認為醫囑中“阿司匹林100 mg，1次/d，口服”不合適，認為血壓目前高于150/80 mm Hg，暫可不用，否則會增加腦出血的風險。醫師不采納藥師建議，認為以前都是這樣治療，沒有見到相關的不良反應。有些藥物不良反應并不是所有患者都會出現。而藥師沒有相關的臨床經驗，依據的是藥物知識和指南，醫師認為比藥師更有經驗是對的，但這似乎成了藥師不敢堅持自己意見的重要原因之一。醫師往往愿意咨詢的是治療中遇到的“麻煩事”，如感染藥物已上到了三線，患者仍發熱不退;降心率的藥物都用完了，患者的心率還是降不下來。此時臨床藥師面對臨床的復雜難題，很難把握。筆者認為，醫生憑借多年診治患者而積累經驗，而藥師的用藥方案沒有付諸實踐，何談經驗，多學習好的用藥經驗并進行總結后，再提出一些肯定的用藥建議更為妥當。如一患者年齡35歲，因中度燒傷入院治療，入院1周后心率一直在120～130次/min，先后給予胺碘酮注射液、異搏定片、地爾硫卓緩釋片、倍他樂克后，心率下降不明顯，故請臨床藥師參與會診。藥師分析認為，患者為青年男性，因燒傷入院，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RASS)、交感神經處于高度激活狀態，心率高可能是一種應激反應，而且患者心電圖是竇性心動過速，無不適感覺，可以不治療;如果換藥，可以選用比索洛爾抑制交感神經高度激活，因該藥對心臟的高度選擇性比其他抗心律失常藥物更有優越性。醫師采納藥師意見后，患者心率控制良好。

2.2 相關法律法規缺失

我國應健全臨床藥師制度，規范臨床藥師的職責和權利。發達國家普遍在20世紀60年代就開始設置臨床藥學專業。以美國藥學教育為例[1]，1957年開始實行Pharm.D.專業教育課程，1967年提出“臨床藥學專業”學員需在臨床實習，1974年規定必須在臨床實習1500 h，1997年7月14日美國藥學教育委員會決定2000年6月1日起全面實施Pharm.D.專業教育。經過近50年的發展，美國藥學全面發展為Pharm.D.專業教育。美國臨床藥師發展為實踐—證明—立法認可—強化證明—強化立法模式。然而我國從1964年以來，經歷36年，仍處于立法認可的階段。當前形勢下，加快立法步伐，明確責和利，會積極促進臨床藥師快速發展，推動臨床醫生、藥師、護士整體治療團隊快速形成、和諧進步，這樣對于合理用藥、減少不良反應的發生有著積極的作用。

2.3 臨床藥師隊伍缺乏

基層醫院應配備2名以上的臨床藥師，但大多數基層醫院只有1名，有的甚至沒有。就國家要求2甲醫院配備2名以上臨床藥師的規定而言，全國需要3萬多名臨床藥師。臨床藥師的缺乏，阻礙了整體用藥水平的提高，同時易使人員極少的臨床藥師成為“多面手”[2]。這與臨床藥師培養要求不相符，而且專業不細化、充當藥學服務的“多面手”遲早會被臨床淘汰。

3 建議

臨床藥學對于促進合理用藥、減少不良反應、規范用藥起著重要作用，但由于長期以來“重醫輕藥”，我國臨床藥學工作面臨各種困難。究其原因是相關法律不完善，臨床藥師職責權利不明確，致使醫、藥、護這個治療團隊有名無實。筆者認為，應該給予藥師用藥醫囑的審核權，由藥師認可后簽字通過;藥師的藥歷也應成為病歷法律文書的一部分。這樣在給予藥師權利的同時，又賦予了相應的職責。黃正明[3]提出，診斷權與處方權分開會推動臨床藥師制度的完善。

[1]盧 熠，楊 悅.美國臨床藥師開展藥學服務的經驗與啟示[J].醫藥導報，2006，25(4):379.

[2]孫淑娟.探討我國臨床藥師的現狀與未來[J].中國藥房，2007，18(1):1.

[3]黃正明.現代軍隊醫院臨床藥學發展面臨的機遇和挑戰[J].解放軍藥學學報，2008，24(2):183.