罌粟堿動脈注射在腦動脈瘤介入栓塞術中的應用體會

宋 毅，劉明冬

(重慶三峽中心醫院神經外科，重慶 404000)

近年來，隨著介入藥物和介入材料的不斷完善發展，腦動脈瘤的介入治療效果得到明顯改善，特別是腦血管痙攣的防治受到了廣大醫師的高度重視。我科自2009年5月至2011年5月采用罌粟堿術中導管內動脈注射治療介入栓塞術中腦血管痙攣(DCVS)，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腦動脈瘤介入栓塞術中發現腦血管痙攣的患者23例，其中男9例，女14例;年齡40～58歲;術前 Hunt－Hess分級為1～2級，神志均清楚，有不同程度頭痛，術前1 d在血壓平穩的情況下靜脈滴注尼莫地平粉針(規格為4 mg/支，國藥準字H20051166，山西普德藥業有限公司)15 μg/(kg·h);經術中數字減影成像檢查(DSA)發現存在腦血管痙攣，影響手術效果，頸內動脈痙攣11例，大腦前動脈痙攣5例，大腦中動脈痙攣7例。

1.2 治療方法

所有手術均準備Cordis 6F ENVOY Guide Prowler 14微導管、Agility親水性微導絲(強生中國)，trufill DCS水解脫彈簧圈(Cordis公司)。全身麻醉，置6F鞘，術中經數字減影成像檢查發現腦血管痙攣后，從6F導管內給予罌粟堿注射液(規格為30 g/L，國藥準H32024667，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)120 mg，以0.9%氯化鈉注射液稀釋為50 mL后，于10～20 min內動脈注射，注射完畢后再次造影，對緩解不明顯者可重復注射1次。對于可超選的痙攣動脈，采用微導管超選至痙攣動脈近端動脈注射罌粟堿。所有患者均完成介入栓塞手術，術畢的數字減影成像檢查顯示痙攣血管明顯擴張、血流恢復，無動脈瘤破裂出血。術后頭痛嚴重者做腰穿或腰大池置管，持續引流3～7 d，同時給予3 H治療，尼莫地平組續30 μg/(kg·h)靜脈滴注，應用25%甘露醇250 mL快速靜脈滴注以減輕顱內高壓癥狀，同時注意控制血壓，積極防治其他并發癥。

1.3 血管痙攣判斷標準及預后評估

在數字減影成像檢查腦血流上，腦血管痙攣表現為受累血管遠端區域的灌注減少。腦血管痙攣程度評定可依據Kassell評定標準。術后用日常生活能力(ADL)量表判斷患者神經功能恢復程度:Ⅰ級為完全恢復日常生活;Ⅱ級為部分恢復日常生活;Ⅲ級為生活需要他人幫助，拄杖可行走;Ⅳ級為臥床，但意識清醒;Ⅴ級為植物生存及死亡。

2 結果

經罌粟堿動脈注射的23例介入栓塞手術患者中，術者日常生活能力分級Ⅰ級 11 例(47.83%)，Ⅱ級 5 例(21.74%)，Ⅲ級 3例(13.04%)，Ⅳ2 例(8.70%)，Ⅴ級 2 例(8.70%)，其中高功能恢復(Ⅰ～Ⅱ級)16例(69.57%)。動脈注射過程中，無低血壓發生，有1例患者出現心動過緩，經停止注射、肌肉注射阿托品等處理后，心率恢復正常。隨訪3月，所有患者無動脈瘤復發及再出血。

3 討論

腦血管痙攣分為兩種:一是腦血管受到機械性刺激所致的暫時性或早發性腦血管痙攣，在介入手術中，由于血液及手術器械對血管壁的機械性刺激，栓塞中導管導絲在血管中反復運動，甚至有支架擴張，極易產生短暫性腦血管痙攣;二是持續時間較長、目前機制尚未明確的持續性腦血管痙攣，也稱為遲發型腦血管痙攣。遲發型腦血管痙攣不同于急性期腦血管痙攣，病理解剖學上可觀察到血管平滑肌細胞發生了形態學改變。因此，遲發型腦血管痙攣一旦發生，往往難以逆轉，對血管擴張劑的反應較差，且往往繼發進一步的缺血性損害[1]。

破裂腦動脈瘤的手術風險大，危險因素多，腦血管痙攣應作為介入術患者的預防重點[2]。術中使用罌粟堿，能使痙攣血管明顯擴張，具有預防腦血管痙攣的作用[3]。罌粟堿通過抑制平滑肌細胞環磷酸腺苷(cAMP)和環磷酸鳥苷(cGMP)的磷酸二酯酶活性，加速細胞內環磷酸腺苷和環磷酸鳥苷的更新，直接作用于平滑肌細胞引起血管擴張，對血管、支氣管、胃腸道平滑肌均有松馳作用。罌粟堿的作用與給藥途徑有關，同時由于其可使腦血管平滑肌松馳的有效半衰期尚不能確定[4]，因此動脈痙攣早期對動脈內輸注罌粟堿敏感，血管痙攣可迅速逆轉。介入術中可及時發現腦血管痙攣，多次動脈注射，既提高了罌粟堿的效果，又為介入手術的安全完成爭取了寶貴時間。手術中早期、多次、動脈直接應用罌粟堿可能效果更佳，而當腦血管變得僵硬后，對罌粟堿無反應。在應用罌粟堿時，應嚴密監測心率、血壓變化，如出現血壓下降、瞳孔變大、呼吸不穩定等反應，應及時減慢滴速或停藥，同時給予補液、擴容與支持治療。

[1]邵 偉，劉衛東.蛛網膜下腔出血腦血管痙攣的研究與治療進展[J].青島醫藥衛生，2004，36(1):41.

[2]薛絳宇，李天曉，白衛星，等.791支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內大型寬頸動脈瘤[J].當代醫學，2010，16(23):397－402.

[3]蘆 奕，孫丕通，惠國楨，等.動脈持續灌注罌粟堿對免腦血管痙攣的實驗研究[J].江蘇醫藥雜志，2004，30(5):334 －336.

[4]Dipp MA，Nye PC，Taggart DP.Phenoxybenzamine is more effective and less harmful than papaverine in the prevention of radial artery vasospasm[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2003，19(4):482 －486.