改良胃空腸Roux-en-Y吻合術在胃腸手術中的應用

孫勁松，施開德，朱際飚，杜 俊

安徽省巢湖市第一人民醫院普外二科，安徽巢湖 238000

我科自2006年11月～2010年2月在收治的胃腸疾病患者中，有20例采用改良胃空腸Roux-en-Y吻合術（在不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合加Brown吻合，同時阻斷輸入襻空腸），因其食物及消化液引流原理類似Roux-en-Y吻合術，故稱改良Roux-en-Y吻合術，也有文獻稱之為改良畢Ⅱ式[1]（理解為傳統畢Ⅱ式吻合基礎上加Brown吻合，同時阻斷輸入襻空腸），表述不同，其實質是一樣的。該20例采用改良胃空腸Roux-en-Y吻合術重建消化道的患者，臨床療效滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女5例；年齡45～82歲，平均65.8歲。其中，胃癌18例，消化性潰瘍2例。18例胃癌中，胃竇癌8例，幽門管癌4例，胃竇及幽門管癌2例，胃角癌1例，胃體下部癌2例，彌漫性胃癌1例；分期有早期、進展期及晚期胃癌。經術前胃鏡及術后病理檢查，低分化腺癌12例，中分化腺癌4例，印戒細胞癌2例。2例消化性潰瘍中，1例為十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻，1例為胃竇及幽門管多發性潰瘍伴幽門梗阻。

1.2 手術方法

取上腹部正中切口，必要時延長繞臍。對于胃癌患者進腹后常規探查，如癌腫能切除，則常規游離胃，并作胃周淋巴結清掃，然后將近段空腸經結腸前上提，在距曲氏韌帶15 cm處與殘胃行端側吻合。取距這一吻合口向輸出襻約40 cm和向輸入襻5 cm左右處作空腸的側側吻合，吻合口長約2 cm。最后在距胃空腸吻合口2 cm處用7號絲線貼近空腸系膜緣貫穿過系膜無血管區做外荷包適當松緊結扎阻斷輸入襻空腸。并作空腸漿肌層間斷縫合數針。關于吻合方法，也可先在曲氏韌帶下15 cm處對系膜緣處切開空腸，用吻合器作空腸的側側吻合，然后再用吻合器作胃空腸的側側吻合，或者先用吻合器作胃空腸的端側吻合，然后手工作空腸的側側縫合。如癌腫不能切除，則直接將近段空腸經結腸前上提，在距曲氏韌帶15 cm處與胃體大彎行端側吻合，其余吻合方法同前。對于消化性潰瘍患者，先行遠端胃大部切除術，不需清掃胃周淋巴結，再行改良式Roux-en-Y吻合，吻合方法同前。與標準Roux-en-Y吻合方法相比的區別在于：不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合，并且加Brown吻合（輸入襻與輸出襻空腸的側側吻合），同時阻斷輸入襻空腸[2]。

2 結果

本組20例患者中，18例胃癌患者行根治性遠端胃大部切除術9例，姑息性遠端胃大部切除術5例，胃空腸吻合術4例（癌腫不能切除）；2例消化性潰瘍患者，十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻的患者，行遠端胃大部切除術（潰瘍曠置），胃竇及幽門管多發性潰瘍伴幽門梗阻的患者，遠端胃大部切除術（術后病理為多發性慢性潰瘍）。全組無手術死亡和吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄的發生，未發現有明顯癥狀的堿性反流性胃炎，無傾倒綜合征和Roux潴留綜合征[3]發生。術后隨訪6～36個月不等，18例胃癌患者均行術后輔助化療，無吻合口復發，有6例晚期胃癌患者術后因出現遠處轉移死亡，時間最短者為術后6個月。

3 討論

現代醫學逐漸轉變為“生物-心理-社會”模式，對于腫瘤患者，既重視生存期又要求提高生活質量。傳統的畢Ⅱ式吻合術后出現堿性反流性胃炎及傾倒綜合征癥狀發生率較高，為減少此類術后并發癥的發生，以胃空腸Roux-en-Y吻合術消化道重建方式最為常用，胃空腸Roux-en-Y吻合術后傾倒綜合征及胃食管反流性炎癥發生率明顯降低，但Rouxen-Y重建后可出現Roux潴留綜合征（因切斷了空腸產生逆蠕動）。改良Roux-en-Y吻合術可有效減少Roux潴留綜合征的發生。

胃空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建可以防治堿性反流性胃炎的發生，臨床實踐表明，在多種胃腸重建手術中Rouxen-Y胃腸重建的抗反流效果理想，是胃空腸吻合的標準手術方式。堿性反流性胃炎常發生于胃大部切除畢Ⅱ式吻合術后，其根本原因是由于失去了幽門，幽門括約肌的功能喪失，使得正常解剖生理遭到破壞，胃的泌酸能力下降，胃竇-幽門泵功能喪失，導致胃排空障礙及十二指腸逆蠕動增加，使堿性的十二指腸液及膽汁難免向胃反流并長時間滯留于胃內，胃酸中和減少，堿性的膽汁接觸胃黏膜的機會增加，加重胃黏膜損害。

因胃空腸Roux-en-Y吻合胃腸重建的抗反流效果明顯，傳統的畢Ⅱ式吻合逐漸被標準的Roux-en-Y吻合取代，但其手術操作較繁鎖，切斷空腸增加了術中污染，分離腸系膜不當影響腸管血運可增加吻合口漏的機會，切斷了空腸后再行近端及遠端空腸端側吻合，空腸壁上出現異位起搏點促使空腸產生逆向蠕動，可出現Roux潴留綜合征。故在近期的臨床實踐中，人們將傳統的畢Ⅱ式吻合術與標準的Rouxen-Y吻合術結合起來，進行了改良，在不切斷空腸的前提下行胃空腸吻合加Brown吻合，同時阻斷輸入襻空腸，因其食物及消化液引流原理類似Roux-en-Y吻合術，故多稱改良Roux-en-Y吻合術，也有文獻稱之為改良畢Ⅱ式（理解為傳統畢Ⅱ式吻合基礎上加Brown吻合，同時阻斷輸入襻空腸），表述不同，其實質是一樣的。

改良胃空腸Roux-en-Y吻合術式優點：①與標準的胃空腸Roux-en-Y吻合術相比，因不切斷空腸、不分離腸系膜，大大簡化操作，節約手術時間，一方面減少了手術污染機會及減少吻合口漏的發生；另一方面就免了因切斷空腸后再吻合促使空腸產生逆向蠕動，并且距吻合口2 cm結扎輸入襻腸管，從而減少了Roux潴留綜合征的發生。②與傳統的畢Ⅱ式吻合相比，因阻斷了輸入襻空腸又行了Brown吻合術，一方面抗反流、抗傾倒等作用效果理想，另一方面使得十二指腸殘端壓力大大減低，減少了十二指腸殘端漏的機會。③吻合方法及吻合口大小可根據具體情況進行選擇：可采用全吻合器法、全手工吻合法或吻合器結合手工吻合[4]。

改良胃空腸Roux-en-Y吻合術適用范圍：原則上需行胃空腸吻合術的患者均可考慮行次術式，尤其適用于以下情況：①晚期胃癌合并幽門梗阻：特別是胃下部晚期胃癌患者，幾乎都合并不同程度幽門梗阻，為減輕患者痛苦，通常行胃空腸吻合術或姑息性遠端胃大部切除術等姑息手術，并行輔助化療、生物治療等，以提高患者生存質量。傳統的畢Ⅱ式胃空腸吻合術簡單易行，但術后容易發生堿性反流性胃炎及吻合口狹窄，特別是那些晚期胃癌長期生存患者，更是如此。采用改良Roux-en-Y吻合，可以明顯提高患者生存質量。本組有9例患者屬此情況；②消化性潰瘍合并幽門梗阻：尤其是十二指腸球部潰瘍伴幽門梗阻而潰瘍又無法切除行潰瘍曠置的，采用改良Roux-en-Y吻合術，可以減少堿性反流性胃炎及Roux潴留綜合征發生率，可以促進潰瘍愈合及減少潰瘍復發率。本組有2例患者屬此情況。

改良Roux-en-Y吻合術手術要點：①胃空腸吻合口與Brown吻合口間的空腸距離以40 cm左右為宜，既能起到抗反流作用，又能防止出現Roux潴留綜合征；②輸入襻長度宜15 cm左右，既要防止輸入襻梗阻，又要減小吻合口潰瘍發生的機會。③吻輸入襻開口位置高于輸出襻的開口，輸入襻對胃小彎，輸出襻對胃大彎，以使食物較快通過吻合口，減少滯留綜合征的發生。④胃空腸吻合口以4 cm左右為宜，既要防止引起吻合口狹窄梗阻，又要防止發生傾倒綜合征。

綜上所述，改良胃空腸Roux-en-Y既具有標準胃空腸Roux-en-Y吻合術的優點，又比標準胃空腸Roux-en-Y吻合術操作簡單，手術時間減少，并發癥相對較少，易于推廣。隨著臨床實踐不斷積累，或許可以作為胃空腸吻合的首選術式，有待進一步的觀察研究及循證醫學論證。

[1]馬偉達.改良畢Ⅱ式消化道重建術對堿性反流性胃炎的防治作用[J].蘇州大學學報,2003,23(6)：751,754.

[2]劉冰,邱斌,楊峰.阻斷空腸輸入襻改良胃食道空腸Roux-en-Y吻合術35 例[J].延安大學學報,2009,7(3)：63-64.

[3]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社,2009：1426.

[4]李琦,劉延生,牛延麗.改良Roux-Y消化道重建362例[J].第四軍醫大學學報,2009,30(16)：1483.