經尿道前列腺電切術出血原因及止血體會

李斌初

(湖南省寧鄉縣人民醫院 長沙 410600)

前列腺增生是老年男性的常見疾病,TURP是治療前列腺增生的重要常規手術方法之一,而術后大出血是TURP最常見并發癥,嚴重時可危及生命。我院2006年1月至2010年3月對427例前列腺增生患者行TURP手術,其中13例術后繼發大出血,經及時處理止血成功,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者,年齡58～79歲,平均年齡69.4歲,術前均行直腸指檢,B超,CT,PSA檢查,血常規,凝血檢查,肝腎功能均基本正常,合并高血壓5例,糖尿病6例,術前血壓及血糖均控制良好。采用連續硬膜外麻醉,應用德國WOLF或美國順康電切鏡,電切及電凝功率分別為120W、65W,灌洗液為5%甘露醇,灌洗平面距手術臺60～80cm。患者取截石位,首先觀察膀胱內兩側輸尿管開口位置以及后尿道、精阜、前列腺增生的狀態,根據前列腺大小決定是否行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流。先切除中葉后切除兩側葉及頂葉,最后切除前列腺尖部,在膀胱頸部至精阜遠端范圍內切除至前列腺包膜。術后病理均示前列腺增生,無前列腺癌。術后48h內出血7例,48～96h出血10例,術后第7天出血1例。輸血8例,輸血量RBC400～2000mL,平均750mL。18例術后均出現沖洗液顏色持續鮮紅,加快沖洗速度仍較紅,注射器抽吸出較多血凝塊,血色素進行性下降,部分患者出現血壓下降,心率加快。

1.2 治療方法

根據病情采用保守及電切鏡下止血。

1.2.1 一般處理 加快膀胱沖洗速度,保持膀胱造瘺管和尿管通暢。予三腔氣囊導尿管內注水40～60mL,保持較大力量牽引以牽拉壓迫膀胱頸,同時觀察沖洗液顏色調整尿管牽拉固定方向,注意持續牽拉固定不超過24h,血色素下降明顯患者予輸血支持治療。本組13例患者通過此種方法1～30h后成功止血。

1.2.2 電切鏡下止血 對以上處理無效的5例患者,觀察見仍有明顯活動性出血,患者一般情況允許,及時再次在硬膜外麻醉下行電切鏡下止血術,清除膀胱內血塊,Ellik反復沖吸出血塊,電切環輔助清除血凝塊。術中見4例患者出血點位于膀胱頸處動脈出血,1例未見明顯出血點,電凝出血點,平整創面,見沖洗液清亮后退鏡。

2 結果

本組18例患者均止血成功,無再次出血,無嚴重并發癥,未行膀胱造瘺及開放手術,于出血控制后3～5d拔除尿管、排尿通暢,痊愈出院。

3 討論

TURP術后出血是TURP主要的并發癥之一。出血原因較復雜,主要包括:(1)術者操作不熟練:前列腺周圍有豐富的血管網[1],進行TURP時,鏡下解剖不清晰,術中止血不徹底,切穿前列腺包膜或損傷前列腺周圍靜脈叢及過分的切除中葉導致膀胱三角區的損傷所致。(2)全身性因素:如高血壓、糖尿病及便秘、咳嗽、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙以及術后過早進行劇烈活動[2]。(3)局部因素:不穩定膀胱、前列腺窩內感染、焦痂脫落等也是引起出血的因素。(4)醫源性因素:膀胱頸創緣止血不確切,氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等。這些因素可互為關聯,也可能為某種因素共同作用的結果[3]。

TURP術后早期,如出現沖洗液顏色加深,并有大量凝血塊堵塞導尿管時,首先考慮出血的可能,此時應及時沖出凝血塊,可加快膀胱沖洗速度,保持尿管暢通,給予患者鎮靜,止痛,適當止血藥物,必要時輔以輸血支持治療,適當調整氣囊中注水量及加大牽引壓迫止血的力度,本組13例患者通過此法1～30h后成功止血。一旦膀胱內血塊大量形成,沖洗失敗,應立即在手術室或膀胱鏡室處理,先行止痛、解痙處理后,重新置入電切鏡,再用膀胱沖洗器將膀胱內凝血塊清除,尋找出血點。本組5例采用鏡下直視止血,操作簡單,再次創傷小,效果顯著,值得推廣。

開放手術用紗條填塞前列腺窩或經前列腺窩止血,傷口愈合延緩,術后需住院及留置尿管時間長;用內鏡止血者,并發癥少,術后效果立竿見影。當然仍有再次出血的可能,開放手術同樣存在此問題,且創傷大。前列腺患者多為高齡并且多合并基礎疾病,短時間內二次開放手術,我們認為對患者損傷大,再次出血可能性大,我們通過對本組病例分析認為,繼發出血完全可用內鏡二次成功止血,不必造瘺和開放手術。

綜上所述,TURP術后出血原因很多,術后觀察病人應仔細,術后出血應早發現早治療,積極查找病因對癥處理,快速持續膀胱沖洗, 保持尿管暢通,結合通過尿管牽拉。如果仍不能成功止血要及時果斷二次電切鏡下止血,盡量不要開放手術。

[1]陳志浩.前列腺切除術后大出血的預防和處理[J].蚌埠醫學院學報,2003,28(6):507～508.

[2]李傳剛,潘柏年.經尿道前列腺電切術并發癥的防治[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(6):477～478.

[3]鄧金平.前列腺切除術后大出血的原因和處理[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(8):298～299.