宮腔鏡治療剖宮產后瘢痕子宮妊娠的臨床觀察

初琦

(長春市婦產醫院 長春 130000)

剖宮產后瘢痕子宮妊娠(CSP)是臨床上比較罕見并且對患者生命或生育功能危害性極大的一種特殊的異位妊娠,也是剖宮產遠期并發癥之一,臨床資料顯示,其發生率為1∶1800～1∶2216,占所有異位妊娠的6.1%,占有剖宮產史的婦女中CSP發生率為0.15%,在我國CSP發生率為4.4%[1],隨著近年來剖宮產率不斷上升,CSP的發生率也成不斷上升趨勢。由于其病因不清及病理的特殊性,常常引起誤診和漏診,在盲目清宮中引起大出血,甚至子宮切除,發生嚴重的并發癥,甚至使婦女喪失生育能力,嚴重影響其生活質量。我院自2008年6月至2010年12月對收治的29例剖宮產后瘢痕子宮妊娠婦女進行宮腔鏡下清宮治療,取得較為滿意的效果,現將臨床觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年6月至2010年12月共收治CSP患者29例,年齡23～47歲,平均35.1歲,所有婦女均為剖宮產手術,距上次剖宮產術1～8年,平均4.9年,其中剖宮產術后第一次妊娠14例,剖宮產術后2次以上妊娠7例,5例在院外診斷早孕而行人工流產術,8例在院外診斷不全流產而行清宮術,所有患者均有停經史,停經天數為43～81d,其中22例均在停經60d以下,7例為停經61～81d;稽留流產4例,先兆流產9例,陰道少量流血伴下腹隱痛16例。B超檢查:宮腔內未見妊娠囊,剖宮產切口瘢痕處可見妊娠囊或瘢痕處可見混合性包塊侵入肌層,團塊周圍血運豐富;子宮前壁不連續,血HCG陽性,明顯增高。宮腔鏡檢查見子宮切口瘢痕處附著暗紅色壞死組織。

1.2 治療方法

所有患者治療前均進行超聲檢查,給予米非司酮25mg,每12小時1次,連服3d或肌注甲氨蝶呤(MTX)20mg殺胚治療5d,5d后復查彩超及血β-HCG,采用宮腔鏡進行清宮手術治療。患者取膀胱截石位,常規消毒鋪巾,采用德國Stoze電視宮腔鏡依次切除胚胎組織,進行清宮,出血處用電凝止血,切除組織全部送檢。

2 結果

本組全部患者經宮腔鏡治療后B超顯示包塊消失,其周圍血流信號明顯減少或消失。手術時間23～37min,平均(28.3±2.5)min,出血量27～110mL,平均(63.7±10.8)mL,所有患者均完成治療,平均住院5.3d。病理檢查:可見滋養層細胞及絨毛結構,子宮下段胎盤附著處可見蛻膜層或肌層缺失,為變性壞死的絨毛組織。術后6h血β-HCH水平開始下降,3～4周后恢復正常,30～44d月經均恢復正常。隨訪3～6個月,B超檢查均正常,無再次妊娠發生。

3 討論

剖宮產后瘢痕子宮妊娠(CSP)是剖宮產術后遠期并發癥之一,是一種特殊的宮內異位妊娠,多發生在有剖宮產史的婦女,如不及時診斷或延誤治療會引起子宮破裂、大出血等并發癥,嚴重影響患者的生育和生命。而且由于其發病機制不明確,容易造成誤診和漏診。

目前,多數學者認為CSP的發生主要是由于受精卵通過切口瘢痕處的微小通道植入子宮肌層[2]。剖宮產后再次懷孕時由于胚囊著床在子宮下段前次剖宮產的瘢痕處,瘢痕處的結締組織多,局部蛻膜發育不良,孕囊著床后易植入肌層。剖宮產子宮切口愈合不良,孕卵進入裂隙并種植于疤痕內,隨著妊娠月份的增加,患者發生大出血、子宮破裂、胎盤植入的危險也不斷增加,盲目的清宮不能使絨毛完全剝離,有效的收縮,血竇開放不能自行關閉,出血不能自止,引起無法控制的大出血[3]。

宮腔鏡作為一種微創技術逐步運用到臨床上,可清楚的觀察到整個子宮腔,辨別妊娠囊及種植部位的血管分布,可準確剝離孕囊并止血,減少了術中出血的機率,避免了普通刮宮術容易造成子宮穿孔或大出血無法止血需緊急行子宮切除術的情況,而且其能成功清除妊娠組織,縫合修補子宮缺損,保留了患者的生育功能,還能減少再次瘢痕妊娠是在同一部位發生的可能性[4]。

總之,宮腔鏡下手術是治療剖宮產后瘢痕子宮妊娠的有效方法,操作簡單、不良反應少,可有效防止大出血,保留患者生育功能,是治療剖宮產術后瘢痕妊娠目前較安全有效的手術方式,值得推廣使用。

[1]韋浪花,莊亞玲.剖宮產術后瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2007,42(7):487～488.

[2]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠診治進展[J].現代婦產科進展,2009,18:232～234.

[3]祝賀,趙淑華,陳軍,等.宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析[J].中國婦幼保健,2010,32,119～120.

[4]楊小蕓,劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):353.