藥品集中采購的實踐與思考

韓一波

(廣西壯族自治區北海市人民醫院藥劑科，廣西 北海 536000)

藥品集中采購的實踐與思考

韓一波

(廣西壯族自治區北海市人民醫院藥劑科，廣西 北海 536000)

目的 進一步規范藥品集中采購工作，保障藥品供應，保證藥品質量，回歸合理藥價，遏制不正之風。方法 回顧兩年多來參加全區藥品集中采購工作的實踐，分析工作中存在的問題并提出建議。結果與結論 以省(區)為單位的網上藥品集中采購工作逐步規范，一定程度上降低了藥品虛高的價格，為國家基本藥物制度的實施打下了基礎，但仍存在一些問題亟待解決。

藥品;集中采購;招標

醫療機構藥品招標采購已實行10多年，由各家醫院自行招標到以地市為單位的統一招標，進而發展至現在的“以政府為主導、以省(區)為單位的藥品集中采購”。2009年公布的新醫藥衛生體制改革方案也明確提出了基本藥物由省級機構公開招標，統一配送。藥品采購政策總體上是在不斷發展、不斷規范的，但在實踐過程中仍然存在著一些問題。筆者就我院近兩年多來參加藥品集中采購所暴露出來的問題進行分析和思考，以期能吸取教訓，解決問題，更好地完善醫療機構的藥品集中采購工作。

1 現狀和亮點

1.1 撤消了中介環節

集中采購撤消了中介環節，將以往委托中介機構代理招標轉變為政府接管、統一招標。沒有中介參與的招標淡化了功利性，減少了藥品利潤的分配環節，降低了藥品成本;投標企業也消除了每年全區14個市重復招標的困惑，降低了人力、物力和企業成本;各地統一了評標標準和藥品價格，并且強化了對產供銷三方的監管，能夠協調解決合同執行中出現的問題，而不是像中介機構一樣只管收費，其他問題一概不理。

1.2 使用統一的電子交易平臺

全區使用了統一的集中采購電子交易平臺，比以往各地平臺功能更強大、系統更穩定、操作更方便，專門維護更加到位，節省了運營成本。對醫院而言，管理、采購、庫管的職權劃分更加清晰明確。2009年后增加了結算系統，將各醫院的回款也納入了招標管理，使整個招標流程更完整，也更加公開和透明。

1.3 藥品分層次招標

在以往的藥品招標中，藥品價格是決定是否中標的關鍵因素，集中采購則不再唯低價是取，而是劃分藥品質量層次，優質優價。按通用名、劑型、規格分類后，將藥品分為4個層次，將原研藥、專利藥、優質優價中成藥、單獨定價藥、進口藥與普通GMP層次劃分開，GMP層次的又按生產規模細分為兩組。

1.4 采購目錄齊全

采購目錄分為限價競價目錄、自行采購目錄、重點監控限額采購目錄和新農合基本用藥目錄。自行采購目錄包括臨床急救藥品、廉價普通藥品、治療罕見和特殊病種且無替代品的藥品、血液制品等。重點監控目錄為經醫療機構技術專家組論證確定為臨床必需、入圍品種無替代的非入圍品種。

2 存在的問題和不足

2.1 藥品價格更加虛高

隨著藥品招標模式的不斷完善，投標企業也緊跟政策、研究對策，千方百計地提高藥品價格，使得藥品價格更加虛高。如某品種1.0 g和2.0 g規格的市場競爭太激烈了，那就改為其他規格(如0.5 g，0.75 g，1.75 g);某抗菌藥物生產廠家太多了，那就將小針劑型改為凍干粉針或是大輸液劑型，要不就更換酸根或成酯，再不就將結構改造(如螯合);普通片劑可改為分散片、顆粒劑，膠囊也可改為膠丸;更簡單的則是改包裝規格，特別是中成藥、獨標藥，24片的改12片，60 mL的改100 mL。經如此改頭換面，藥品價格就能漲很多，有的甚至翻番、漲10～20倍，難怪老百姓感到藥價不降反漲。

2.2 配送不及時、缺藥問題

配送企業數量多、規模小、配送能力差，因而經常出現配送不及時、缺藥等情況，有些藥甚至在訂單發出后10多天才到貨，特別是普通廉價藥、用量少的?？扑?。有些企業平時根本不備貨，為節省周轉資金而非到醫院發訂單后才組織貨源;有些企業因為數量少、利潤低而不愿配送。在這種狀況下，醫院如果要加快資金周轉、減少庫存、實施零庫存管理的難度就可想而知。

2.3 配送資格審查難度大

有配送資格并通過審查的配送企業中區內的少，區外的多，200多家公司中有一半是區外的。對于區內的公司，醫院大致可以了解一些情況，但區外的就很難核查。雖然同樣是網上操作，但路途遠顯然會減慢配送的速度和增加藥品變質的風險，特別是遇上冰雪災害等惡劣天氣使得鐵路、公路運輸受阻時。此外，目前變相掛靠經營現象嚴重[1]，異地配送更容易掛靠、走票，應該冷藏、陰涼處保存的藥品達不到要求，更談不上GSP了，給臨床用藥帶來隱患。

2.4 藥品質量和價格評價體系過于簡單

雖然集中采購劃分了4個質量層次，實行優質優價，但這種藥品質量和價格評價體系過于簡單、不夠完整。藥品質量除了原研、專利、單獨定價等區分外，還應區分不同劑型、制備工藝的先進性、儲存條件，并且結合各地藥品抽檢反映出來的質量問題、生產企業平時的不良記錄、臨床使用的質量問題和藥物不良反應等。

2.5 基本藥物采購困難

醫療機構最頭疼的問題是采購不到一些臨床必需而沒有替代的品種，如基本藥物。其原因一是廠商嫌手續麻煩，且對利潤低的小品種、急救藥品等不愿投標;二是招標價過低而中不了標;三是中標藥品中途因各種原因被采購中心撤標;四是缺少廠家資料，醫院不能順利備案;五是原中標價格不高或過低，企業遇上原材料價格上漲等原因而不能供應。

2.6 醫院工作量加大

每年1次的藥品招標增加了醫院的工作量[2]，帶來了一些問題。首先，中標品種有2萬多個，每個品種有4家以下企業配送，單就制作選標目錄、開藥事會和專家選標的工作量就相當大;其次，醫院藥品目錄及價格處于不斷變化中，每一次換標后需要核對更改藥品目錄、調整藥品價格、沖銷差價、變更配送公司等;第三，要清理庫存，購進新標，直至恢復正常運轉需2～3個月的時間;第四，原來在用而本次不中標的藥品需要找替代品種，且將引起處方集的變動，而找不到同類藥替代那就更麻煩了。

2.7 醫院回款問題

集中采購規定醫院60 d內回款，但實際能執行的醫院很少。部分醫院尤其是規模小的醫院長期以來拖欠藥款，有的甚至半年或1年才回款，造成配送企業不愿供貨。當然，資金問題牽涉到許多醫療政策方面的原因，并非醫療機構故意拖欠，但這直接導致了藥品采供環節惡性循環，直接影響到配送品種的齊全和配送的快慢。

3 思考和建議

3.1 細化招標流程，進一步降低藥價

藥品集中采購的關鍵是質量和價格，藥品質量層次劃分后性價比的確定更為關鍵。量化時不僅需參考其他省市往年的招標價，更要參考生產廠家的出廠價和配送公司的進貨價，從而擰干水分。此外，還可試行價格聽證，傾聽多方面的聲音，尤其是招標主體醫院、消費者以及媒體等。

3.2 結合藥品監控工作降低藥價

現在大多數醫院都開展了藥品動態監控、超常預警、處方點評工作，特別是藥品使用金額前50名、銷量增長超過30%的藥品都要點評后逐級上報。評標小組可以借用上述數據，重點詢價。這些藥品在醫院購進中的比重較大，因此降低其價格才能真正讓利于患者，同時也可提升醫院的核心競爭力。

3.3 適度提高普藥價格

對于一些臨床用量少、價值低、利潤低的基本藥物如肝素鈉等，應適當提高價格，以提高生產廠家和配送公司的積極性。在沒有利潤、虧本的狀態下是不能保證藥品臨床供應的，醫院只能改用同類中更貴的藥品，這會導致醫藥費用更高，老百姓受累。在標期內，還應有相對靈活的調價體系，如原材料漲價等原因導致藥價上漲時，應允許有一個臨時的市場調節價。

3.4 建立應對缺藥的“綠色通道”

醫院是集中采購的主體，作為醫院的代表除招標工作之外，也要解決缺藥問題。對于生、冷、背的藥品，應建立一個目錄，簡化各種手續，放松價格，并且主動尋找生產廠家。對于一些有效期短易過期變質的藥品，如解氟靈、各種抗蛇毒血清搶救藥等最好能統一組織、安排、聯系廠家生產，統一備貨，統一供應，既能保證醫院有藥用，又不致于過期報廢。對于一些價格昂貴的特殊疾病用藥、轉診會診用藥，也可統一安排一個便捷的購進渠道。

3.5 適當增加藥學人員參與評標

評標時應適當增加藥學人員的比例[3]，尤其是一線采購人員。現在的評標專家以醫學專家為主，他們僅熟悉?？朴盟?，對學科以外的多數藥品并不了解，對藥品價格、生產廠家、藥品質量更不清楚。醫、藥管理人員對政策層面的內容比較熟悉，但對價格并不敏感。而藥品采購負責人、采購員等因長期從事具體業務，對生產廠家，配送公司，藥品的具體規格、含量、包裝、同類藥等都有所了解，特別是價格方面就更加清楚。

3.6 統一質量監管，明確質量問題責任

醫療機構只能從外觀性狀簡單觀察藥品，而不能把握藥品內在質量，因此采購中心應聯合藥品監督部門對集中采購的各個環節把關，保證中標藥品的質量。如果正常購進的中標藥品出現質量問題如“亮菌甲素事件”，采購中心應協調解決，明確責任在生產廠家或配送公司，而不由醫療機構承擔巨大的賠償責任。

3.7 建立健全信用評估體系

為保證集中采購的持續健康發展，應建立一個信用評估體系，定期對采購中心、投標企業、配送企業、醫療機構進行信用評估分級，以懲罰、剔除那些不守規范的企業，提高各自的自律能力。有了誠信，采購中心才能公平公正，投標企業才能不弄虛作假，配送企業才能不挑肥揀瘦，醫療機構也才能及時結算，集中采購工作才能和諧、規范地進行。

3.8 加強監管，加大處罰力度

采購中心應定期或不定期組織檢查藥品集中采購的執行情況，對惡意投標、隨意撤標、弄虛作假、不按規定配送等違規違紀行為予以通報、警告、罰款、取消資格等處罰。同時也可聘請社會監督員、邀請紀檢部門參與全程監管，增加集中采購的透明度，堅決遏制不法廠商的鉆營和腐敗不正之風。

3.9 規范中標藥品臨床合理使用

中標藥品的使用是集中采購的最終環節，也是造成看病貴、導致醫藥費用增長的關鍵因素之一。醫院藥事管理委員會和臨床藥師要充分發揮作用，監督好臨床醫師的處方行為，嚴格按照相應疾病的臨床用藥指南及規范用藥，充分發揮藥物經濟學在藥物治療中的作用，提高臨床用藥水平。

4 結語

藥品集中采購是一個復雜的過程，牽涉到方方面面，除了衛生部門的努力之外，還需要藥監部門對新藥、新規格、新劑型的嚴格審批，物價部門對藥品的合理定價，更需要各級政府對公立醫院的投入。相信在新醫改的進程中，隨著國家基本藥物制度的推進，藥品集中采購一定能規范操作，保證供應，保證質量，降低藥價。

[1]李曦東.新政下醫藥商業競爭格局變化趨勢分析[J].海峽藥學，2009，21(9):196－198.

[2]姚紅衛，解慶東.藥品招標采購對醫院藥品供應的影響[J].中國藥業，2009，18(22):1.

[3]陳鳳武，孫志宏，畢 猛.部分醫院藥品集中招標采購的幾點啟示[J].實用醫藥雜志，2007，24(11):1 406－1 407.

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