血吸蟲病相關性肺動脈高壓的研究進展

董琳綜述，熊長明審校

血吸蟲病既是一種全球性的流行性疾病，也是我國常見的危害性較大的流行性疾病，據估計全球感染人群超過2億人。肺動脈高壓是該疾病，尤其是肝脾型血吸蟲病在肺部的一種表現［1］。目前人們對于血吸蟲病導致的肺動脈高壓甚至右心衰竭了解不多，認識不足，國外有關這方面的研究也僅是初步階段，而國內幾乎是空白。本文針對血吸蟲病相關性肺動脈高壓的發病機制、病理生理學特點以及臨床研究進行簡要綜述，旨在提高對該疾病的認識。

1 血吸蟲病相關性肺動脈高壓的流行病學

感染人的血吸蟲主要有6種:埃及血吸蟲、曼森血吸蟲、日本血吸蟲、湄公血吸蟲、間插血吸蟲和馬來血吸蟲，以前三種流行最廣。我國為日本血吸蟲病流行區，是日本血吸蟲病4個流行國中最嚴重的國家，也是全球血吸蟲病危害最嚴重的4個國家之一。我國血吸蟲病流行于長江流域及其南部的12個省(市、自治區)，受威脅人群達1億［2］。據世界衛生組織(WHO)統計，重癥病例已經很少見［3］。有研究表明，在全球2億感染的人群中，約有1.2億感染者出現血吸蟲病的癥狀［4］，4% ～8%的慢性血吸蟲病患者發展為該疾病的肝脾型［5］，如果其中有5%為肝脾型血吸蟲病，那么將有大于270000的感染者可能發展成為血吸蟲病相關性肺動脈高壓。然而肺動脈高壓在不同的亞群中的發病率是有爭議的，一些研究表明，在肝脾血吸蟲病患者中肺動脈高壓的發病率約為20%到30%，但由于這些研究病例較少，對肺動脈高壓定義的也不相同［6］，且晚期肝脾疾病患者不能進行有創性檢查方法等因素，勢必會影響研究結果的準確性。

2 血吸蟲病相關性肺動脈高壓的發病機制和病理生理

1998年，世界衛生組織肺動脈高壓法國Evian分類首次將血吸蟲病作為肺動脈高壓的致病因素列入肺動脈高壓的第五大類中，血吸蟲病所致肺動脈高壓開始引起廣泛關注。2003年肺動脈高壓威尼斯分類中又將血吸蟲病列為非血栓栓塞性肺動脈高壓的病因，從而強調了蟲卵在肺血管腔的機械梗阻作用。2009年，歐洲心臟病學會發表的肺動脈高壓診斷和治療指南中將血吸蟲病相關性肺動脈高壓歸為第一類動脈型肺動脈高壓中［7］。以上血吸蟲病相關性肺動脈高壓在肺動脈高壓分類中的演變表明對血吸蟲病導致肺動脈高壓的發病機制及病理生理過程認識的進步。

血吸蟲相關性肺動脈高壓的病理生理機制仍然不很明確。血吸蟲主要在人體門脈系統的血管中寄生，血吸蟲蟲卵可經肝靜脈或門靜脈的側支循環入肺循環，沉積于肺組織。當急性期過后或由于肺部小量尾蚴反復感染和長期侵襲，形成肺慢性血吸蟲病，嚴重的可引起彌漫性、閉塞性肺小動脈炎，少數可引起肺動脈高壓和心力衰竭［1］。但后來的研究表明，血吸蟲病患者肺動脈高壓發生的機制可能是多方面的，包括門靜脈高壓，血管炎和血吸蟲卵引起栓塞［8］。

肺動脈高壓與肝脾型血吸蟲病的急慢性病程都有關［9］。據研究肝脾型血吸蟲病患者通常由慢性曼氏血吸蟲感染所致，遺傳因素也很可能使某些個體發展為肝脾型血吸蟲病患者。雖然曼氏血吸蟲和日本血吸蟲感染最易發展為肝脾型血吸蟲病，但是肺動脈高壓與不同種類血吸蟲感染之間的關系還不明確［1］。

3 血吸蟲病相關性肺動脈高壓的臨床診斷

血吸蟲病的診斷依據包括病史，相應的臨床癥狀、體征和實驗室檢查。①流行病學史:患者去過疫區或生活在疫區，并有疫水接觸史。②應結合臨床特點及免疫學檢查才能作出診斷:由于肺動脈高壓多發生在慢性曼氏血吸蟲感染所致的肝脾型血吸蟲病患者身上，所以其臨床特點與慢性曼氏血吸蟲病患者的表現相似。患者常在二三十年后才發展為肝臟腫大，患者常主訴左季肋部腫塊，引起不適和腹脹。在早期，肝臟腫大，光滑，無觸痛，隨著疾病進展，肝臟更大，硬并有結節，大多數患者肝、脾腫大是一致的。臨床上脾功能亢進，伴有輕度到中度的溶血性貧血，紅細胞的破壞增加，門靜脈高壓等。其他癥狀和體征有嘔血、黑糞、腹水、蒼白、低熱、水腫等。另外，血吸蟲病性肺動脈高壓又有其獨特的臨床表現，其臨床表現和影像學特點與其他原因引起的肺動脈高壓相似:癥狀為疲勞、心悸、呼吸困難、咳嗽、偶爾咯血，右心室肥大和肺動脈擴張。在臨床懷疑或在檢查之后，應做超聲心動圖檢查;如有必要可行右心導管檢查，以確認肺動脈壓力的水平。③確診有賴于在糞便或直腸活檢中檢查是否有寄生蟲卵［2］。

4 血吸蟲病相關性肺動脈高壓的治療

與血吸蟲性肝病不同，抗寄生蟲治療對血吸蟲性肺動脈高壓療效不顯著［10］。西地那非可以改善右心室功能。理論上，其他肺動脈高壓靶向治療藥物如內皮素受體拮抗劑或前列環素類藥物可使患者受益，但目前尚缺乏這方面的循證醫學證據，最近所描述的在肝脾型血吸蟲病所致的門脈高壓患者中，服用β受體阻滯劑可導致患者血流動力學和六分鐘步行距離的惡化，這種現象之前已經在血吸蟲患者中得到過證實［11，12］。另外，并不建議將高劑量鈣通道阻滯劑應用于肝脾型血吸蟲病所致的門脈高壓患者身上，可以給予常規治療如利尿劑和吸氧。由于可能發生食管靜脈曲張所致出血，一定要注意口服抗凝藥的劑量。據外科學研究表明，斷流和脾切除可降低心輸出量和肺動脈平均壓，可能是因為脾切除的結果［13］。

5 小結

血吸蟲病相關的肺動脈高壓在發展中國家尤其是疾病流行地區發病率較高，不容忽視，我國是血吸蟲病的高發地區，但對血吸蟲病相關性肺動脈高壓的發病情況知之甚少，尚缺乏相關的研究，應引起政府、科研人員的高度重視。

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