重復異位妊娠25例臨床分析①

姜迎春 馬唯

(1.國家康復輔具研究中心附屬康復醫院婦產科 北京 100176; 2.北京市通州區潞河醫院 北京 101149)

重復異位妊娠是指首次異位妊娠經手術或保守治療后,再次異位妊娠者。為探討重復異位妊娠的相關因素,降低其發病率,本文對我院25例重復異位妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年12月北京市通州區潞河醫院共收治異位妊娠295例,其中重復異位妊娠25例(8.47%),皆為輸卵管妊娠,其中2次異位妊娠21例,3次異位妊娠3例,4次異位妊娠1例。本次異位妊娠20例為術后病理確診,5例根據病史、臨床表現、血β-hCG值、超聲檢查結合診刮術術后病理確診。

年齡及生育情況:患者年齡21～40歲,平均31.96歲。其中經產婦13例,有剖宮產史5例,人工流產史9例;未產婦12例,其中有流產史5例,人流1次3例,人流2次1例,人流4次1例,自然流產2次1例。本次異位妊娠之前異位妊娠治療情況:2次異位妊娠21例中第1次異位妊娠保守治療5例,保留輸卵管手術5例,輸卵管部分切除術11例。3次異位妊娠3例中前2次異位妊娠保守治療2例,保留輸卵管手術1例,輸卵管部分切除術2例,1例手術治療,具體方式不詳。4次異位妊娠1例,前3次異位妊娠治療方式分別為患側輸卵管部分切除術1次及期待療法2次。

1.2 方法

對25例重復異位妊娠患者的2次異位妊娠間隔時間、本次異位妊娠的臨床表現、診斷、治療等臨床資料進行回顧性分析。

2 結果

2.1 2次異位妊娠間隔時間

間隔時間為5個月～12年,其中4～12個月4例,12～36個月10例,4～12年11例。≤3年56%,＞3年44%。

2.2 重復異位妊娠臨床特征

有停經史22例,停經天數32～90d,陰道出血史17例,腹痛18例,B超提示盆腔包塊22例。所有患者血β-hCG均升高,最高值252.9～38297mIU/mL(正常參考值0～1mIU/mL)。20例手術治療患者發現均為輸卵管妊娠,絕大多數位于壺腹部(18/20,90%),流產型11例,破裂型7例,位于間質部2例,流產型1例,破裂型1例。

2.3 重復異位妊娠治療結果

(1)保守治療7例,符合保守治療條件者可行甲氨蝶呤(MTX)50mg/m。本次異位妊娠保守治療7例,成功5例,1例于保守治療過程中腹痛加劇,內出血增多改為開腹手術治療,1例因保守治療過程中血β-hCG下降不滿意患者要求改為腹腔鏡手術治療。(2)手術治療20例行手術治療,其中開腹手術15例,腹腔鏡手術5例。術中發現前次異位妊娠輸卵管切除11例,本次異位妊娠全部為對側輸卵管妊娠;前次異位妊娠保守性手術5例,本次異位妊娠為對側輸卵管妊娠3例,同側輸卵管妊娠2例。

3 討論

3.1 重復異位妊娠的發病率及特點

重復異位妊娠是指首次異位妊娠經手術或保守治療后再次在子宮以外的輸卵管、卵巢或腹腔內妊娠者。文獻報道,輸卵管妊娠患者中再患輸卵管妊娠者占3.7%(1990年至1997年)、7.19%～7.9%(2000年至2006年),本文資料顯示,發生率為8.47%,略高于文獻報道。輸卵管具有復雜而精細的生理功能,完好傘端能撿拾卵子進入輸卵管,而壺腹部的纖毛擺動是輸送卵子不可缺少的因素,輸卵管之所以能完成如此復雜的生理過程,輸卵管本身各部位的完整性是其重要的物質基礎。首次異位妊娠輸卵管切除治療后再次異位妊娠多發生在對側輸卵管,而保留輸卵管手術后再次異位妊娠多發生在同側輸卵管。

3.2 重復異位妊娠的診斷和治療

重復異位妊娠的臨床表現與異位妊娠相同,主要有停經史、陰道出血史及腹痛病史,伴有B超提示盆腔包塊和血β-hCG升高,診斷并不困難。因為患者有異位妊娠經歷,對異位妊娠高度警惕,故患者就診及時,加上快速敏感的血β-hCG和陰道超聲診斷,使我院25例重復異位妊娠患者沒有出現誤診,并及時得到診治,失血性休克的發生率較首次異位妊娠明顯降低。重復異位妊娠的治療原則與異位妊娠相同,包括:輸卵管切除術、保守性手術、藥物保守治療和期待療法,藥物保守治療和期待療法需嚴格掌握適應癥,手術治療是主要的治療手段,方式以較徹底的手術為宜,若對側輸卵管尚存,需仔細檢查再決定去留或絕育術。由于該病患者多伴有不同程度的盆腔炎癥及粘連,勢必給再次手術帶來較大難度,因此手術中需仔細操作,慎防周圍臟器損傷。

3.3 重復異位妊娠的預防

重復異位妊娠的危險性預測因素有:破裂型輸卵管吻合術、輸卵管炎癥、沒有或避孕措施不嚴格。在破裂型輸卵管妊娠的手術中,為保留患側輸卵管,有時要行輸卵管修補吻合或節段切除端端吻合術,但因妊娠、出血和破裂造成輸卵管壁的充血、水腫和損傷,影響了對輸卵管壁解剖層次的辨認和正確對合,術后出血的吸收和組織的修復也會產生較多的瘢痕,從而影響輸卵管的正常蠕動和粘膜功能,導致管腔不同程度粘連,使發生于同側重復異位妊娠風險增加。因此在異位妊娠的治療中,選擇這種術式要極其慎重。而對有適應癥的患者采取患側輸卵管切除加對側輸卵管絕育術,能有效避免重復異位妊娠的發生。

輸卵管炎癥是異位妊娠的首要病因,炎癥引起輸卵管粘連、變形、瘢痕形成、蠕動障礙和內膜損傷,而輸卵管炎癥往往是雙側的,因此輸卵管有炎癥表現者容易發生再次異位妊娠。因此對無生育要求者,如輸卵管有炎癥表現者,可建議其行患側輸卵管切除加對側輸卵管絕育術。而有生育要求者,在輸卵管妊娠治愈后,應積極治療盆腔炎癥,適時避孕,計劃妊娠前行輸卵管通液治療,以預防重復異位妊娠的發生。

對于無生育要求的患者,沒有避孕措施或避孕措施不嚴格時,隨著妊娠可能性的增高,重復異位妊娠的發病也必然增多。因此加強對異位妊娠患者的避孕宣教和對避孕方法的知情選擇,使患者采取有效的避孕措施避孕,能夠有效地減少重復異位妊娠的發生。有研究顯示,口服避孕藥對于重復異位妊娠而言是一種保護性預測因素。

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