甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防

李光輝

吉林省洮南市醫院，吉林 洮南 137100

甲狀腺手術并發癥主要預防難點是喉返神經損傷的預防和甲狀旁腺保護。喉返神經損傷的預防隨著人們對甲狀腺精細化操作的重視和對喉返神經解剖的認識，越來越趨向于成熟。甲狀旁腺保護成為困擾甲狀旁腺外科醫生的主要問題，尤其是再次手術。本人就我院近5年甲狀腺手術2155例，其中再次手術382例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者2155例，男性405例，女性1750例，男女比例1∶4∶3，平均年齡47.6±11.5歲。

1.2 手術資料 單側甲狀腺癌根治術指的是甲狀腺單側腺葉全切，對側次全切，行勁淋巴結清掃術;雙側甲狀腺癌根治術指的是甲狀腺單側葉全切，對側近全切除，勁淋巴結清掃術。術中甲狀旁腺顯露143例，一般解剖出一枚，10例患者解剖出2枚，甲狀腺被膜刮除術192例，其他多采用甲狀腺被膜內切除。

2 結果

甲狀腺癌246例，結節性甲狀腺腫1184例，甲狀腺腺瘤482例，甲狀腺功能亢進100例。術后無1例發生永久性甲狀旁腺功能低下，術后一過性四肢末梢麻木17例 (腺露甲狀旁腺3例，被膜刮除4例，甲狀腺被膜內切除10例)，其中14例為再次手術患者，血鈣1.67～2.04mmol/L，每天補鈣1～2g，一般2～3天癥狀消失，僅1例患者，術后12天癥狀消失，血鈣2.05mmol/L。

3 討論

3.1 甲狀腺解剖 甲狀旁腺為人體較小的內分泌腺，又稱上皮上體。腺體在嬰幼兒期，為3mm×2.4mm×1.45mm大，呈淡紅色，較透明，隨年齡的增長色澤加深，呈淡黃至棕色，成人時體積增大1倍，多為長橢圓形或米粒狀或扁圓形黃豆狀。本組資料甲狀旁腺解剖，術中初始辨認顏色為淡紅色透明狀或淡黃色，后一般顏色變為棕褐色?？紤]由于術中解剖后，部分周圍血管離斷，血運減少有關。每個人所具有的甲狀旁腺數目不等，約一半具有4枚，上位甲狀旁腺和下位甲狀旁腺各兩枚，其他或少于4枚或多于4枚不等。據文獻報告平均為3.02～3.4個不等。甲狀旁腺的絕大多數位于假甲狀旁腺側葉后面真假被膜之間的疏松結締組織內。上甲狀旁腺位置相對恒定，95.9%位于甲狀腺側葉后面的中部，較隱蔽，一般手術不致傷及。本組資料記載131例為甲狀腺葉背側中部，考慮為上位甲狀旁腺。4.1%在甲狀腺側葉后緣近上極處，甲狀腺手術時易致損傷或切除。下甲狀旁腺的位置變異很大，62.2%位于甲狀腺側葉后中、下1/3交界處以下至下極的后外側。本組資料17例解剖甲狀旁腺位于甲狀腺背側下1/3區域，考慮為下位甲狀旁腺。23%位于甲狀腺側葉下端近前方的淺面。8.1%在甲狀腺側葉下極下方數毫米至十余毫米處，埋于氣管前外方的脂肪組織或疏松結締組織。6.7%位于甲狀腺側葉下部前、外側面，近甲狀腺的外緣。如果甲狀旁腺血運受損，也會引起甲狀旁腺功能低下。

3.2 甲狀旁腺功能低下原因分析 甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷所致甲狀旁腺功能低下的原因主要有:甲狀旁腺誤切，甲狀旁腺血供受損，甲狀旁腺挫傷。本組首次手術后出現的3例患者中，有兩例由于腫物位于甲狀腺下極背側，行雙側甲狀腺次全切除術，術中切斷雙側甲狀腺下動脈血管，考慮和甲狀旁腺血運故障有關，采用甲狀腺解剖并保護方法4例發生甲狀旁腺功能低下表現患者，考慮也和甲狀旁腺血運受損有關。

3.3 甲狀旁腺術中保護 作者總結自身經驗及復習相關文獻認為，術中可以解剖出一枚或兩枚甲狀旁腺并保護的方法是可行的，本組資料中采用解剖甲狀旁腺保護法143例，術后無1例發生一過性甲狀旁腺功能低下。甲狀旁腺保護的其他方法及注意事項還包括:①切除甲狀腺組織時，保留甲狀腺背部的完整性從而避免損傷甲狀旁腺，本組資料多采用此種方法給予保護;②沿甲狀腺真背膜，將甲狀腺背側組織全部保留的方法;③結扎甲狀腺下極血管不要從根部結扎，保留甲狀腺下動脈主干，以保證甲狀旁腺血供，甲狀旁腺血供阻礙是引起甲狀旁腺功能低下的主要原因;④在切除甲狀腺組織后應仔細觀察是否連帶甲狀旁腺一起切除，若發現應將其種植在頸部肌肉內;⑤甲狀腺質地很脆，手術操作應輕柔，避免鉗夾損傷。

對于采用甲狀旁腺保護方法，作者認為不必要刻意追求一種方式，本組資料中，術后發生一過性甲狀旁腺功能低下表現的患者，由于選擇上無可比性，對三種方法的比較無明顯意義。方法的選擇應根據術者對甲狀旁腺手術的認識、甲狀旁腺的認識、手術的精細化程度等綜合考慮進行選擇，能夠預防甲狀旁腺功能低下是最重要的，方法只是一種手段。

［1］王效軍，李英義.52例國人甲狀旁腺的解剖學觀察 ［J］.寧夏醫學院學報，2003，25(3):183－185.

［2］凌光烈，王兢.甲狀旁腺功能與臨床［J］.中國實用外科雜志，1998:18.

［3］崔功浩，紅依法.甲狀旁腺應用解剖學［J］.中國臨床解剖學雜志，1994，12(4):294－297.