58例保留幽門管的胃十二指腸吻合術療效觀察

于子海 王忠東

（1 齊齊哈爾市梅里斯鄉衛生院，黑龍江 齊齊哈爾 161021；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

胃大部切除術后消化道重建一直是外科討論的熱點，傳統的Billroth Ⅰ式和Ⅱ式都存在一定的術后并發癥，其中BillrothⅠ式術后殘胃癌、吻合口潰瘍、吻合口瘺是最嚴重的術后并發癥，齊齊哈爾市梅里斯鄉衛生院自2006年至2010年共收治58例胃潰瘍，行胃大部切除BillrothⅠ式手術，并對吻合口進行改進，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共58例。男42例，女16例。年齡36～77歲。病程最短1個月，最長5年。胃底潰瘍15例，胃體潰瘍29例，胃竇潰瘍14例。

1.2 圍手術期處理

本組病例均行術前胃鏡檢查，病理檢查為良性潰瘍，完善各項術前常規檢查，對術前營養較差的行1周以上的營養支持，對并存在其他如糖尿病、高血壓、心率失常等患者先糾正后再手術，術后繼續控制其他并存疾病及支持治療。

1.3 手術方式

常規分離胃大小網膜，于胃竇部處橫斷胃組織，作為手術時牽拉用，如胃體或胃底潰瘍則先行潰瘍灶局部全層切除，切除部分先做黏膜對黏膜，漿肌層對漿肌層的縫合。胃近端的切除范圍則在胃小彎胃左動脈第一分支的左側至胃大彎胃網膜左動脈第一垂直分支左側的連線1.5cm處，先切開漿肌層，保留胃黏膜層，然后向下游離胃黏膜1.5cm，助手夾住胃竇部稍用力向下牽拉，在胃近端邊緣處再向上游離出胃黏膜，在游離出來的胃黏膜遠端橫斷黏膜，切除胃遠端，使近端保留出胃黏膜達3.0～3.5cm，間斷橫縫收縮胃近端的漿肌層，使其與十二指腸斷端的口徑對稱。在距幽門1cm處切開胃漿肌層，保留胃黏膜，助手夾住胃竇部稍用力向上牽拉，與黏膜下層處向下游離出十二指腸黏膜。先間斷縫合后壁胃漿肌層與連接幽門的胃竇后壁漿肌層。輕輕將近十二指腸處的胃竇向上牽拉，使十二指腸的黏膜暴露出來，十二指腸黏膜后壁橫切一小口，十二指腸斷端的黏膜與胃近端后壁的黏膜用可吸收線間斷縫合，然后一邊橫切十二指腸黏膜，一邊縫合，完成整個后壁的黏膜縫合。這樣保證十二指腸黏膜不因回縮而影響縫合，用同樣方法縫合前壁黏膜，完成整個吻合口的黏膜縫合。將皺褶的黏膜用食指輕輕送入十二指腸內，使多余的黏膜在十二指腸內形成一個黏膜漏斗，間斷縫合前壁漿肌層，完成吻合口的縫合。

2 結 果

對58例術后患者進行隨訪，全組病例無吻合口潰瘍和殘胃癌，胃鋇餐透視下吻合口通過順利，鋇劑通過吻合口進入十指腸后加壓十二指腸未見鋇劑反流入胃，漏斗狀吻合口對抗胃反流效果顯著。

2.1 術后殘胃癌

有研究表明，反流液中的膽酸質量濃度和食道殘胃黏膜的損傷程度呈線性相關，而胰液中的磷脂酶A2可各膽汁中的卵磷脂轉化為溶血卵磷脂（Lysopc），后者更具有損傷食道殘胃黏膜的作用，此外，殘胃內因反流液而致的pH值升高已被證實是殘胃癌與殘胃吻合口癌腫復發的易感因素，殘胃內的低酸環境可導致菌群的過分增殖，使得反流液中的結合膽汁酸部分降解為游離膽汁酸，后者被認為具有較強的促癌性，而Lysopc則具有引發與腫瘤發生密切相關的細胞分化的生物學效應。行胃遠端大部分切除術后做消化道重建術已歷經130多年歷史，但今仍為最經典，最普及的手術。然而，遠端胃大部切除術，尤其在施行傳統的BillrothⅠ式和Ⅱ吻合術后，也可出現殘胃食道反流性炎癥，其發生率25%～35%。從功能上胃可分為消化部分和排腔部分，排空部分則包括幽門竇的遠側部分及幽門管和幽門，本組在手術時保留了幽門括約肌，有效的凋節食物進入十二指腸同時防止十二指液反流入胃腔內，而置入十二指腸中的黏膜吻合口有類似回盲瓣的瓣膜作用，胃腔的消化物進入時，柔軟的黏膜管道開放，消化物通過后黏膜管又呈扁平狀態，這樣只要沒有消化物閉塊作支撐，十二指腸腔壓力增大就更易使黏膜管成為扁平狀，從而起到活瓣作用，抗反流效果增強。

2.2 吻合口潰瘍

吻合口潰瘍人多為消化性潰瘍，可在術后10余日到10余年出現，多發生于術后2～3年，潰瘍多發生在吻合口附近的腸側，在BillrothⅠ式術后多位于腸側的前后壁，吻合口潰瘍發生的直接原因是胃酸作用強于黏膜抗侵蝕能力：胃切除不足、胃竇殘留，絲線殘留等可導致吻合口潰瘍，其中胃切除不足是吻合口潰瘍發生的最主要原因，在治療胃潰瘍，胃切除范圍應，50%本組胃切除遠端至十二直腸黏膜，近端在胃小彎胃左動脈第一分支的左側至胃大彎胃網膜左動脈第一個垂直分支左側的連線上，切除范圍已達標準，黏膜的縫合用可吸收線，這樣保證胃竇黏膜的切除，避免絲線殘留。

2.3 吻合口瘺

吻合口瘺的發生與營養問題，吻合口供血情況，吻合口及其遠端的梗阻，感染和操作技術有直接的關系。本組在營養不良時不勉強進行手術治療，在術前進行1周以上的營養支持，并在術后繼續營養支持，這些措施對手術的成功和患者康復十分必要。胃大部切除術后近端胃血運極其豐富，且黏膜層柔軟，手術時易于暴露，全部吻合過程在直視下進行，胃黏膜和十二指腸黏膜對合時不存在缺損或回縮形象，且胃黏膜與十二指腸黏膜直接接觸面增大，兩層直接貼合，變線狀愈合為面狀愈合，使愈合周期縮短。減少吻合口瘺發生，由于采用了黏膜與漿肌層分開縫合，黏膜層套入十二指腸中，使黏膜吻合口線與漿肌層吻合口瘢痕不在同一平而，消除了瘢痕對吻合口的壓迫而引起的梗阻。

[1]馬漸夫,王忠裕,張俊然.殘胃反流液致癌性的探討[J].中國實用外科雜志,2001,21(4):225-227.

[2]朱正綱.胃大部切除術后消化道重建方式對胃癌病人生活質量的影響[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):250.

[3]秦新裕,劉鳳林.胃大部切除術后吻合口潰瘍的預防[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):533.