玻璃體切割術(shù)治療感染性眼內(nèi)炎的護(hù)理

李桂榮 韋賾容 施麗萍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣西 南寧 530021）

感染性眼內(nèi)炎是一種急性嚴(yán)重的致盲性眼病，也是眼球穿通傷和眼內(nèi)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。微生物侵入眼內(nèi)組織后生長(zhǎng)繁殖，炎性反應(yīng)迅速波及眼的各種結(jié)構(gòu)，如不及時(shí)治療最終導(dǎo)致視力喪失，眼球摘除，值得高度關(guān)注。由于血-視網(wǎng)膜屏障阻礙了藥物由血流進(jìn)入眼后段，即使全身及單純玻璃體腔內(nèi)注藥也不能在玻璃體腔內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，仍然會(huì)對(duì)視力造成損傷。隨著玻璃體切割手術(shù)的廣泛運(yùn)用，聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥目前已成為治療本病的主要手段。現(xiàn)將廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2007年以來(lái)應(yīng)用玻璃體切割手術(shù)治療感染性眼內(nèi)炎的療效及護(hù)理，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者22例，其中外傷性眼內(nèi)炎16例，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入白內(nèi)障術(shù)后感染眼內(nèi)炎6例。男17例，女5例；年齡8～83歲，平均年齡58歲。16例外傷性眼內(nèi)炎中玻璃體混濁10眼，眼內(nèi)異物4眼，合并視網(wǎng)膜脫離2眼。致傷原因：鞭炮傷8例，金屬異物進(jìn)入眼內(nèi)5例，剪刀刺傷1例，農(nóng)作物擊傷1例，玩具槍擊傷1例。6例白內(nèi)障術(shù)后感染眼內(nèi)炎時(shí)間均為術(shù)后第1天。本組患者臨床表現(xiàn)較重：視力下降、畏光、流淚、疼痛、眼瞼腫脹等癥狀，結(jié)膜嚴(yán)重混合性充血，角膜水腫混濁，前房大量滲出、積膿，晶體混濁呈黃白色反應(yīng)，玻璃體絮狀、眼底窺不清。B超顯示玻璃體混濁。術(shù)前視力光感至指數(shù)/20cm，入院24小時(shí)內(nèi)均行玻璃體切除術(shù)，出院視力0.05～0.3者18例，占81.8%。

1.2 方法

本組22例感染性眼內(nèi)炎中單純行玻璃體切割術(shù)8例，玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)激光4例，聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)8例(硅油充填術(shù)5例、注氣術(shù)3例)，眼內(nèi)容剜出2例。20例感染眼內(nèi)炎患者均行玻璃體切割及玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，注射藥物為萬(wàn)古霉素2mg，術(shù)中切取玻璃體液作細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)+藥敏，術(shù)后全身兩聯(lián)用廣譜抗生素（如萬(wàn)古霉素、復(fù)達(dá)欣），局部滴抗生素及激素類眼藥水（如典必殊眼藥水），并每天用1%阿托品眼凝膠點(diǎn)眼散瞳2次。

1.3 結(jié)果

22例患者中，術(shù)后視力≥0.3，10例；0.05～0.2，8例；眼前指數(shù)，2例；眼內(nèi)容剜出，2例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

眼內(nèi)炎患者多為急診入院，需要急診手術(shù)和積極抗感染治療。入院后即給予兩聯(lián)廣譜抗生素全身應(yīng)用，抗生素和抗真菌藥頻繁交替點(diǎn)眼；1%阿托品或美多麗眼水強(qiáng)力擴(kuò)瞳；根據(jù)病情取平臥位或半臥位，注意觀察有無(wú)合并顱腦、頜面部的損傷。常規(guī)做血常規(guī)，心電圖檢查，異物者做眼眶X線片，必要時(shí)行CT檢查。全麻患者禁食禁飲，防止術(shù)中惡心、嘔吐。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用止血、鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)眼結(jié)膜囊用5%聚維酮碘生理鹽水充分清潔。

2.1.2 心理護(hù)理

白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的患者由于剛經(jīng)歷手術(shù)，復(fù)明心理與手術(shù)效果的預(yù)期相差甚遠(yuǎn)，同時(shí)術(shù)眼疼痛、視力下降等感染癥狀，使患者難以面對(duì)現(xiàn)實(shí)，多表現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒反應(yīng)。而外傷性眼內(nèi)炎的患者是在其沒(méi)有任何思想準(zhǔn)備的情況下突然遭受打擊，致使眼睛受傷，受傷后均表現(xiàn)為緊張不安、焦慮，迫切希望盡快得到處置。掌握好患者的心理表現(xiàn)后耐心地向患者做好科室的環(huán)境介紹，講解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及緊急手術(shù)的目的、麻醉方式、術(shù)后的注意事項(xiàng)、體位等，使患者入院后快速的消除陌生感，對(duì)自己的病情有大概的了解，緩解焦慮和恐懼，同時(shí)還例舉術(shù)后良好的病例以增強(qiáng)患者的治療信心，我們緊張而有序的工作也增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，主動(dòng)積極配合治療和護(hù)理。本組2例患者因未能及時(shí)來(lái)廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院治療，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，最終眼內(nèi)容剜出。

2.1.3 床邊隔離

本組病例均為外源性感染，在細(xì)菌學(xué)檢測(cè)未出結(jié)果前，為避免交叉感染，應(yīng)做好隔離護(hù)理：安排住單房，同類病例可住同病房，床頭掛隔離牌以示提醒；眼部用藥，檢查儀器專用；患者床頭柜備手消毒液，告之擦眼淚后必需用消毒液消毒手方可觸摸其他物品，不能隨意串病房；每日用500mg/L含氯消毒液擦拭床旁桌、椅、柜、門扶手等常觸及的地方；接觸過(guò)患者的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再送供應(yīng)室處理，用過(guò)的棉簽等嚴(yán)格按感染性醫(yī)用垃圾處理；護(hù)士給患者做完治療后及時(shí)進(jìn)行手消毒方可進(jìn)行其他患者的操作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察及護(hù)理

①佩戴眼罩保護(hù)術(shù)眼，觀察術(shù)眼敷料是否清潔、有無(wú)滲血滲液情況，如有滲濕及時(shí)更換。②觀察眼部疼痛的性質(zhì)、發(fā)生的時(shí)間，由于術(shù)前的炎癥反應(yīng)及術(shù)中的牽拉，術(shù)后常有眼部脹痛伴惡心、嘔吐等現(xiàn)象，需要時(shí)遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、止吐等藥物治療。隨著炎癥的有效控制疼痛一般于手術(shù)后1～2d消失，若3d后疼痛仍不減輕或逐漸加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。③術(shù)后每天觀察眼部分泌物性質(zhì)，結(jié)膜充血程度，在裂隙燈下觀察術(shù)眼角膜有無(wú)水腫、前房是否清亮等情況，若病情表現(xiàn)趨向惡化，應(yīng)緊急處理。嚴(yán)密觀察眼壓變化，眼壓＞30mmHg時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行降眼壓處理，本組3例術(shù)后眼壓波動(dòng)在29.6～42.2mmHg，給予20%甘露醇250mL靜脈輸入、口服醋甲酰胺、局部滴噻嗎心胺和派立明眼藥水后眼壓降至正常。④術(shù)后用藥根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，全身和局部應(yīng)用有效抗生素、糖皮質(zhì)激素，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全；阿托品眼凝膠強(qiáng)力散瞳，麻痹睫狀肌，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)及滲出，并有利于術(shù)后眼底的觀察。⑤避免一切可能引起眼球受壓或被感染的因素。如咳嗽、打噴嚏、彎腰、用力排便、臟水洗臉、不潔凈的毛巾擦眼等。

2.2.2 體位護(hù)理

全麻未清醒患者去枕平臥、頭偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，完全清醒后按醫(yī)囑采取相應(yīng)體位。眼內(nèi)填充者術(shù)后采取對(duì)抗體位，使視網(wǎng)膜處于最高位，利于氣體或硅油有效頂壓視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜平伏，并向患者交待保持此特殊體位的重要性。為了減輕特殊體位帶來(lái)的各種不適癥狀，可教會(huì)患者采取俯臥位、低頭坐伏、半臥位、側(cè)臥位等多種姿勢(shì)交替進(jìn)行，并配備各種護(hù)理用具如腰墊、井字頭架、軟枕等，以緩解特殊體位帶來(lái)的不適。

2.2.3 飲食指導(dǎo)

全麻患者清醒6小時(shí)后進(jìn)水，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，且少量多餐。局麻者可半流食和軟食，避免過(guò)度咀嚼運(yùn)動(dòng)，易給新鮮水果、蔬菜、高蛋白、易消化的食品，對(duì)嘔吐嚴(yán)重不能進(jìn)食者應(yīng)給予及時(shí)止吐、補(bǔ)液處理。

3 出院指導(dǎo)

保護(hù)術(shù)眼，避免碰撞、揉搓術(shù)眼。注意衛(wèi)生，預(yù)防術(shù)眼的再次感染及并發(fā)癥的發(fā)生，教會(huì)患者及家屬正確滴眼藥水的方法，提供專家出門診的時(shí)間安排、咨詢電話等。3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免用眼過(guò)度，保證睡眠質(zhì)量。行硅油填充術(shù)的患者，出院后仍要保持俯臥位或側(cè)臥，避免仰臥位，并詳細(xì)講解正確臥位目的及意義，是為了減少因硅油而產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥。出院后1周復(fù)查，以后根據(jù)本次復(fù)查情況而定下次復(fù)診時(shí)間，如出現(xiàn)眼前閃光、視物變形、黑影、眼紅痛、視力下降等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。待視網(wǎng)膜平復(fù)維持3～6個(gè)月時(shí)回醫(yī)院取硅油。

4 小 結(jié)

白內(nèi)障術(shù)后感染性眼內(nèi)炎雖然發(fā)病率較低，其發(fā)生率目前約為0.02%～0.5%，但其進(jìn)展快、破壞性大，預(yù)后差[1]，因此最根本的辦法還是注意圍手術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，注意避免眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素。眼球穿通傷是眼內(nèi)炎最常見(jiàn)的致病因素，尤其是有異物存留者，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)行眼內(nèi)異物取出，將眼內(nèi)炎的發(fā)生率降至最低，因此應(yīng)加強(qiáng)宣傳對(duì)眼外傷的防護(hù)，從而在根本上預(yù)防外傷性眼內(nèi)炎的發(fā)生。目前眼內(nèi)炎的治療原則是迅速降低眼內(nèi)微生物的濃度和促使玻璃體內(nèi)抗生素的擴(kuò)散及廣泛分布[2]，玻璃體切割術(shù)去除了渾濁的玻璃體和積膿，也清除了感染病菌和細(xì)菌毒素，使注射的抗生素有效的發(fā)揮作用。由于抗生素藥物對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用，故對(duì)每一病例注射藥物種類、濃度和劑量的選擇均十分重要，原則是既要達(dá)到治療有效，又不能造成視網(wǎng)膜的毒性損害為準(zhǔn)。臨床上我們?cè)谟龅酱祟惣卑Y患者時(shí)應(yīng)迅速協(xié)助醫(yī)師完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以提高病原學(xué)檢查陽(yáng)性率，進(jìn)行有針對(duì)性強(qiáng)有力的全身和局部抗感染治療，同時(shí)也為手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間，通過(guò)采取有效的護(hù)理措施，對(duì)眼內(nèi)炎癥的控制及視力提高能起到積極作用。

[1]石一寧.白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的診斷與治療(附3例報(bào)告)[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2008,18(6):333-335.

[2]李聰伶,李秀云.玻璃體切除玻璃體腔注藥治療感染性眼內(nèi)炎[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(3):200.