中醫藥防治放射性肺炎的研究進展*

陳連生 楊光華 付尚志

解放軍第三二四醫院（重慶400020）

放射性肺炎（RP）是由于對胸部腫瘤如乳腺癌、食管癌、肺癌和其他惡性腫瘤進行放射治療后，在放射野內的正常肺組織早期發生放射性損害，最后形成了廣泛的肺纖維化。臨床上常見刺激性干咳、氣急和胸痛，可伴有發熱。病情重者干咳持續存在，氣急明顯，活動后加重。免疫功能下降嚴重，且易發生呼吸道感染，甚則并發右心衰竭。近年來研究發現，放射性肺炎的肺纖維化過程曾被認為是由慢性炎癥引起，治療重點放在了激素和免疫抑制劑的抗炎治療上。經過大量的研究表明僅有20%的患者適合應用激素控制急性癥狀。中醫學認為放射性肺炎屬“肺痿”、“肺痹”、“喘證” 范疇［1］，《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》曰“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津灼而肺焦也”。“肺痿”即肺葉失其濡潤，萎弱不用，“肺痹”即肺絡被痰瘀之邪痹阻。中醫學認為，放射線是“火熱毒邪”［2］，作用于人體通過皮毛浸入體內。肺外合皮毛，且肺為嬌臟，主一身之氣，行治節，助脾胃，布精微，喜潤惡燥，以降為順。熱邪傷肺，肺陰不足，虛熱內盛，與體內瘀毒互結，灼耗津液，以致津灼肺焦，肺氣不宣，清氣不升，濁氣不降。肺陰耗傷，瘀毒壅肺是本病之本。眾醫家在對放射性肺炎的治療中多采用扶正祛邪的方法，以益肺腎氣陰為主，而尤以重視補腎，佐以清肺解毒、活血化瘀，酌用養血活血之品。但在不同時期其病機側重點有所區別。在肺泡炎期（急性期），起病急驟，病程較短，以肺泡炎性滲出為主。在間質纖維化期 （慢性遷延期），肺泡間隔多有纖維結締組織增生和纖維化形成，病程日久，遷延不愈。兩期病機雖各有特點，但痰瘀阻絡是其共同發病機制。因此分期論治、清熱解毒、生津潤燥、養陰益氣、活血化瘀通絡是其治療總原則。

1 中醫藥防治放射性肺炎的臨床研究

1.1 辨證施治辨證施治是中醫臨床治療的精髓，運用辨證施治RP已經收到良好的療效。探討RP的中醫證候學規律可以為辨證施治奠定基礎，王文成［3］對一組RP病例進行中醫辨證分型的證型分布研究，認為治療RP應該以益氣養陰潤肺法（71.24%）、清熱解毒法（50.00%）為主，活血化瘀法（25.00%）、補腎納氣法（10.71%）次之。張霆［4］觀察到RP病程中患者的證候存在傳變轉化的規律，提出依據RP病程予以分期辨治，早期應當肅肺祛邪并重，中期以益氣生津為主，后期則解毒排毒兼用，認為RP分期辨治符合中醫辨證施治的原則，并且在臨床上能夠獲得更佳療效。

1.2 沿用傳統古方沿用傳統古方治療RP并且研究較為深人的為清燥救肺湯。該方出自明末清初《醫門法律》一書，功效為清熱潤肺、益氣養血，而RP證候與原方記載溫燥傷肺、氣陰兩虛、肺失宣降之證極為相似。吳金平［5］報道應用清燥救肺湯的臨床總有效率達到96.7%；張霆等［6］按照國際通用標準對RP發生率、患者肺功能、血氣分析、藥物不良反應、治療后生存質量等多項指標對照研究，結果表明清燥救肺湯均優于對照組，認為該方能夠提高肺放射損傷閾值，預防RP效果明顯，未發現有明顯的毒副作用。沈偉生等［7］運用清燥救肺湯（石膏、炙枇杷葉、杏仁、桑葉、胡麻仁、白參、阿膠、麥冬、生甘草）加減治療本病32例，結果顯效10例，有效18例，總有效率87.5%。勾承鵠等［8］運用百合固金湯加味（百合、生地黃、熟地黃、麥冬、桔梗、當歸、白芍、玄參、川貝母、魚腥草、黃芩、甘草），痰中帶血加鮮藕節，苔黃、大便結燥加瓜萎仁、大黃，治療114例RP患者，結果痊愈49例，顯效52例，總有效率89%。施航［9］應用麻杏石甘湯加味（麻黃、杏仁、生石膏、甘草、麥冬、黃芩、知母、玄參、白術、薏苡仁、魚腥草），咳劇加桔梗、川貝母，氣促氣急加桑白皮、蘇子，胸痛加延胡索，治療RP患者39例，結果顯效28例，有效6例，總有效率87.4%。吳金軍［5］應用清燥救肺湯治療32例放射性肺炎，總有效率為96%。王鈺等［10］用百合固金湯加減治療23例放射性肺炎，總有效率為78%。張霆等［11］采用肅肺生津法聯合激素、抗生素等中西醫結合治療放射性肺炎，療效明顯優于單用激素、抗生素。

2 中藥防治放射性肺炎的實驗研究

中醫藥防治放射性肺炎的機理有以下幾個觀點，（1）抗氧化與清除自由基。研究表明［12］，黃芪、黃芩、人參、天花粉、云芝、靈芝等具有不同程度的抗氧化和清除自由基的作用，從而減少射線造成的過氧化損傷，減少成纖維細胞的增生。（2）活血化瘀與抗肺損傷。活血化瘀藥當歸、赤芍、雞血藤、丹參、川芎等具有保護血管內皮細胞，改善血液循環，緩解血管痙攣，抑制血小板聚集作用，從而起到抑制膠原纖維合成及抗纖維化作用［13］。（3）細胞因子與中藥抗肺損傷。許多研究表明中藥防治放射性肺損傷有效，而細胞因子是介導放射性肺損傷重要因素［14］。

2.1 中藥調節細胞因子與抗肺損傷目前已知許多細胞因子參與RP，研究較多的有腫瘤壞死因子、轉化生長因子β1（TGF-β1）、白介素（IL）等［15］。 TNF-α 僅是重要的 RP 炎性啟動因子，在TNF-α的作用下，血管內皮細胞的反應性改變，前列腺素的合成增加，誘導中性粒細胞、淋巴細胞等炎性細胞的滲出，啟動肺組織炎性反應。此外TNF-α引發IL的合成釋放，產生細胞因子的瀑布效應。因此TNF-α在RP的發病機制中起著關鍵作用。TGF-β1是一種多功能細胞因子，具有調節細胞生長、抑制免疫活性、調節細胞外基質的功能，是組織細胞應答放射性刺激的主要因子。其在趨化炎性細胞維持肺部炎癥過程及肺纖維化形成的過程中起重要作用，其水平升高已被視為放射性肺損傷的標志之一。謝叢華等［16-17］研究了當歸對小鼠放射性肺損傷過程中TNF-α和TGF-β1水平的動態影響，發現當歸能明顯降低RP過程中TNF-α和TGF-β1表達水平，認為其可能通過調控細胞因子起輻射防護作用。

2.2 涼血活血中藥與抗肺損傷楊明會等［18］根據中醫學理論，吸收現代病理學研究成果，提出早期應用涼血活血法預防RP和肺纖維化的新方法，經動物實驗證實效果良好，該法可以降低RP的發生率、減輕損傷程度、改善臨床癥狀，提高生活質量。竇永起等［19］以動物實驗采用劑量分隔、重復照射的造模方法，成功復制放射性肺炎和放射性肺纖維化的動物模型，同時證實放射性肺損傷的病因是熱毒侵襲，病證早期熱傷肺絡和晚期屬瘀阻肺絡的認識［20］。有關作用機制的研究表明，涼血活血法可以抑制TGF-α、TNF-β、IL-6的表達，降低其峰值并縮短高峰持續時間，從而減輕早期炎性反應，減緩肺纖維化的進展；在小劑量重復照射過程中，組織TGF-β表達與組織膠原纖維合成有明顯的同步性；而早期應用涼血活血中藥可抑制TGF-β的表達，并減輕早期RP的炎性反應和后期放射性肺纖維化的程度，因而對放射性肺損傷具有防治作用。中醫藥是否是通過影響這些細胞因子的水平或活力而發揮抗損傷作用，有待進一步從分子生物學水平深入研究。

3 結 語

放射性肺炎是胸部放療中一種不易控制的并發癥，如何更好地提高療效，又能最大限度減少機體毒副反應，為目前棘手而亟待解決的課題。西醫常用抗生素、激素、抗凝血及抗組胺制劑治療雖有一定療效，但多停留在探索和實驗階段，療效不理想。資料表明，根據中醫清熱解毒，養陰清肺，健脾和胃，活血化瘀等四大治則進行辨證治療獲得較好的臨床療效。中藥治療本病，以其毒副反應小，作用緩慢持久而顯示出明顯優勢。實驗研究和臨床研究證實許多單味藥和復方可作用于放射性肺炎的某些病理環節，顯示良好應用前景。

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