膀胱憩室腫瘤的診斷與治療(附7例報告)

崔振宇 楊文增 王全勝 古德強 馬濤 魏若晶

河北大學附屬醫院泌尿外科，河北 保定 071000

膀胱憩室腫瘤是一種臨床較少見的腫瘤，好發于45歲以上人群，男性多于女性，可能與45歲以上男性下尿路梗阻較常見有關。本院于2001—2008年收治膀胱憩室腫瘤患者7例，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者7例，男性6例，女性1例，年齡52～76歲，平均年齡63歲。臨床表現：反復肉眼血尿伴尿頻、尿急4例，無痛性肉眼血尿2例，排尿困難1例。術前影像學分期：T1期6例，T2期1例。影像學分期按以下標準：腫瘤位于膀胱內，未超過壁層白線者定義為非肌層浸潤腫瘤(≤T1期)；腫瘤侵犯膀胱壁層，局部膀胱壁增厚不均，但膀胱外緣光滑者定義為肌層浸潤腫瘤(T2期)；腫瘤已經超出膀胱壁，壁層模糊，膀胱形態異常，局部僵硬，膀胱外軟組織增厚定義為膀胱外浸潤腫瘤(≥T3期)。

1.2 診斷與治療方法

7例均行B超、盆腔CT(平掃加增強)及膀胱鏡檢查，2例因憩室口狹窄膀胱鏡進入失敗改行輸尿管鏡檢查并取活檢。膀胱鏡、輸尿管鏡檢查均見憩室，于憩室腔內可見菜花樣寬基底新生物，表面出血并附有壞死物。病理活檢報告為移行細胞癌Ⅰ級5例，移行細胞癌Ⅱ級2例。盆腔CT清楚顯示膀胱憩室及其內腫物。5例移行細胞癌Ⅰ級患者行膀胱部分切除術，其中1例女性患者合并膀胱頸硬化，先行經尿道膀胱頸硬化電切術后行膀胱部分切除術。2例移行細胞癌Ⅱ級患者中1例行膀胱部分切除術，另1例因憩室腫瘤貼近輸尿管口，行膀胱部分切除術及輸尿管膀胱再植術。

2 結 果

7例患者手術均順利完成。術后病理：膀胱憩室移行細胞癌Ⅰ級5例，膀胱憩室肉瘤樣癌2例，其中1例侵及黏膜下層。術后5例移行細胞癌行羥基喜樹堿膀胱灌注化療，其余2例肉瘤樣癌行局部灌注表柔比星化療及放療。1例肉瘤樣癌于術后6個月死亡(侵及黏膜下層者)，其余6例術后隨訪10個月～5年未見腫瘤復發及轉移。

3 討 論

膀胱憩室腫瘤的發生與尿液引流不暢、感染及結石刺激等因素密切相關。膀胱憩室大多是由于先天性膀胱壁肌纖維排列異常伴局限性薄弱，當出現下尿路梗阻時，膀胱內壓上升，膀胱壁自分離的逼尿肌束之間突出而形成。因膀胱憩室肌纖維排列異常，收縮力差，導致憩室內尿液引流不暢，加之長期感染及結石的慢性刺激，使憩室內膀胱黏膜發生鱗狀或腺性化生，繼而發生癌變［1］。膀胱憩室腫瘤的病理特點與一般膀胱腫瘤不同，以移行細胞癌、腺癌及鱗癌最常見，混合癌也不少見，本組仍有2例術后病理證實為肉瘤樣癌。膀胱肉瘤樣癌是一種少見的發生于膀胱且可能來源于同一克隆細胞的高度惡性的上皮性腫瘤，同時存在上皮與間葉(梭形細胞)等兩種形態表現。我們體會：膀胱憩室腫瘤的術前病理學檢查應常規行免疫組化，可減少誤診率，本組7例術后均行免疫組化，發現2例肉瘤樣癌，與術前病理檢查結果有所不同，同時免疫組化檢查對鑒別肉瘤樣癌及癌肉瘤也至關重要。

膀胱憩室臨床上以“兩段排尿”和膀胱刺激癥狀為典型表現，但如出現間歇性無痛性肉眼血尿應高度懷疑并發憩室內腫瘤。膀胱憩室腫瘤的診斷目前主要依靠影像學及膀胱鏡檢查。B超作為一種無創、方便快捷的檢查方法，能了解憩室腫瘤的大小及周圍情況，對診斷具有重要價值。但是早期或較小的憩室腫瘤由于隱匿于憩室內，易被漏診。膀胱鏡檢查能直接觀察憩室的位置、形態、大小及憩室內的腫瘤情況，避免漏診，并盡可能取組織活檢。對指導手術方案有決定性作用。我們體會：行膀胱鏡檢查時，應邊進水邊實時觀察膀胱及憩室情況。對于突出于憩室口外的腫物可直接取活檢。對于縮于憩室內腫物而膀胱鏡不能置入憩室內者，可在膀胱充盈過程中仔細觀察，如能觀察到腫物突出憩室口外，可停止進水同時取活檢；對于憩室口較小者，不能強行進鏡，為術前明確病理，可考慮應用輸尿管鏡檢查并取活檢；CT和MRI對于診斷膀胱憩室內腫瘤、了解浸潤程度及是否出現淋巴結轉移等具有較高價值，有助于臨床分期，對于憩室口較小不能行膀胱鏡檢查及取活檢者更為重要。目前64排CT尿路成像的應用，對于膀胱憩室腫瘤的顯示更為清晰，并可進行三維重建，多角度顯示腫物形態，為臨床診斷膀胱憩室腫瘤提供更多信息。靜脈尿路造影對于診斷無特殊優勢，但可了解上尿路情況，尤其對于長期伴有下尿路梗阻的患者及腫瘤位于輸尿管口附近者。

膀胱憩室腫瘤的治療主要取決于腫瘤位置、浸潤程度及病理類型等。目前多采用憩室廣泛切除及圍繞憩室膀胱部分切除，安全切緣至少2 cm，范圍應包括憩室連同憩室周圍部分正常膀胱壁，必要時行術中活檢明確切緣陰性，對合并下尿路梗阻者需同時解除梗阻。本組6例行膀胱部分切除術，切除膀胱憩室、憩室內腫瘤及憩室周圍部分膀胱壁，另1例因憩室腫瘤貼近輸尿管口，行膀胱部分切除術及輸尿管膀胱再植術。對有周圍浸潤及非移行細胞癌的膀胱憩室癌應選擇膀胱全切加尿流改道，同時應行盆腔淋巴結清掃術。本組患者術前病理結果均為移行細胞癌，故未行盆腔淋巴結清掃術。針對術后確診的2例肉瘤樣癌我們建議行膀胱全切及淋巴結清掃術，由于術后生活質量下降，均被患者拒絕。由于膀胱憩室壁較薄，肌層發育不良或缺損，而且憩室癌惡性程度高，因此腫瘤易早期浸潤或發生遠處轉移［2-3］，術后應輔以放療或化療，以提高生存率。Serretta等［4］認為膀胱憩室癌術后轉移主要發生于盆腔，因此術前對盆腔實行區域性放療可減少術后的復發。免疫制劑局部膀胱灌注對預防腫瘤的復發有重要意義。需要強調的是，由于肉瘤樣成分呈肌層下浸潤性生長，膀胱憩室肉瘤樣癌常較早出現遠處轉移［5-6］。化療應選用浸潤癌的化療方案［7］，可選用順鉑、甲氨喋呤、環磷酰胺及表柔比星等抗腫瘤藥物，同時應配合放療。本組2例肉瘤樣癌采用膀胱灌注表柔比星30 mg，前6周每周1次，以后每2周1次，共12次，輔助局部放療，1例隨訪至今未見復發及轉移，另1例術后6個月死于腫瘤轉移。

膀胱憩室癌的預后與腫瘤的分期、分級、大小、數目以及術后短期內腫瘤是否復發等因素密切相關，其中腫瘤的病理分期、分級是影響預后的最重要因素。高分化、低分期的腫瘤預后較好，低分化、高分期的腫瘤預后差。本組1例患者因腫瘤侵及黏膜下層，于術后6個月死亡，其余6例腫瘤均局限于黏膜內，分期較早，術后輔助膀胱灌注化療并定期復查，術后隨訪10個月～5年未見腫瘤復發及轉移，所以術后應定期復查。

［1］ 吳階平. 吳階平泌尿外科學［M］. 濟南： 山東科學技術出版社, 2005： 501.

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