序貫加壓裝置感應抗血栓泵在全膝關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的療效

李 霞 徐英華 付麗敏 (承德醫學院附屬醫院骨三科，河北 承德 067000)

在沒有采用任何預防措施的情況下，人工關節置換術后深靜脈血栓(DVT)的發生率可達66% ～84%〔1，2〕。對于術后預防下肢DVT形成，藥物預防和機械性預防的聯合使用為國內外專家所推薦〔1，3〕。在臨床工作中，我科采用低分子肝素(LMWH)聯合序貫加壓裝置(sequential compression device，SCD)感應抗血栓泵干預治療預防全膝關節置換術(TKA)后DVT的發生取得了良好的效果。關于SCD感應抗血栓泵的使用時間與長度的相關文獻不多，本文針對SCD感應抗血栓泵不同的使用時間的臨床效果做了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2010年4月我科進行TKA的患者80例均為骨性關節炎，且均為單膝關節置換，治療前均確認無靜脈血栓發生，排除有氣壓治療禁忌證，均無血液病、凝血異常。根據住院號尾數隨機分組，單號為對照組40例，男11例，女29例，年齡57～77〔平均(66.4±3.52)〕歲;雙號為實驗組40例，男10例，女30例，年齡56～79〔平均(67.9±3.46)〕歲。兩組在性別、年齡上無統計學差異。兩組患者均由同一術者在全麻下進行手術，采用膝前正中切口，骨水泥固定，常規術前晚及術后7 d應用LMWH治療，其余治療及康復指導均不變。術后引流血量為500～800 ml，術后48～72 h拔除引流管。

1.2 護理方法 采用SCD感應抗血栓泵(美國Tyco集團Kendall公司SCDResponse泵)，系六腔式階梯序貫加壓裝置，序貫從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mmHg，加壓11 s，根據靜脈充盈速度自動調整排空無壓力時間。雙側肢體同時使用。對照組術后立即開始，第1天持續應用，從第2天之后每4小時使用1次，每次持續1 h〔4〕;實驗組術后立即開始，每6小時使用1次，每次持續1 h。兩組患者應用抗血栓泵時間均10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 兩組患者均在術前行彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其他血管疾病，均在術后7～10 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況，由同一醫師進行。DVT診斷標準〔5〕:①靜脈管腔不能壓閉;②管腔內為低回聲或無回聲;③血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號;④脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.3.2 DVT相關臨床癥狀 術后10 d內每日觀察兩組患者DVT的相關臨床癥狀，如下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛(Homan征陽性)、腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)。如可疑DVT者立即行彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

對照組有1例發生小腿肌間血栓，DVT發生率為2.5%(1/40);實驗組有2例發生小腿肌間血栓，DVT發生率為5.0%(2/40)，其余均未發生DVT。兩組下肢DVT發生率的差異無統計學意義(χ2=0.35，P＞0.05)。3例肌間血栓形成患者表現為患肢有指凹性水腫、皮膚顏色發亮，足背伸時有腓腸肌疼痛(Homan征陽性)和腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)，并伴有活動受限。立即停用抗栓泵治療，抬高患肢高于心臟水平30°，并告知家屬停止按摩患肢，以免血栓脫落引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)，將低 LMWH由 1次/d調整為2次/d皮下注射;2 w后復查彩色多普勒超聲，如無新的血栓形成可繼續康復功能訓練，3例血栓患者均痊愈。另外，術后第1天對照組患肢出現由大腿后側及小腿后側的大片皮下瘀斑(以超過髕骨上緣10 cm、髕骨下緣10 cm為大片瘀斑作為標準)12例，發生率為30.0%(12/40);實驗組出現大片皮下瘀斑3例，發生率為7.5%(3/40)，且相對面積小于對照組，兩組患者皮下瘀斑發生率的差異有統計學意義(χ2=6.64，P＜0.05)，瘀斑患者癥狀均持續5～7 d后，逐漸減輕，未予特殊治療，也未停用LMWH及SCD感應抗血栓泵。

3 討論

3.1 DVT發生的原因 血液高凝狀態、靜脈血流緩慢、血管內膜損傷，此三大要素為公認的DVT形成的原因。在TKA中，由于手術和麻醉本身使患者處于應激狀態，多種凝血因子增加及大面積組織損傷，血管內皮細胞受損，組織凝血活酶釋放入血液〔6〕;術中應用止血帶使遠端靜脈瘀滯，組織缺血缺氧;另外，創傷后局部出血、缺氧，紅細胞增生、血黏度增高，血流緩慢。加之患者多數高齡，常合并多器官多系統的生理性退變而使血液處于高凝狀態，患肢活動受限，血液相對滯緩。TKA后DVT的發生如果沒有預防可達 40% ～80%〔7〕，邱貴興等〔8〕比較TKA后應用 LMWH預防DVT的干預效果，未預防組為30.8%，預防組為11.8%;陳東峰等〔4〕觀察LMWH聯合間歇充氣加壓裝置(IPC)預防人工關節置換術后DVT，四組發生率分別為5.26%、4.76%、2.78%、22.5%，提示有效醫療護理干預可減少DVT發生。

3.2 采用SCD感應抗血栓泵的原理 SCD感應抗血栓泵具有電腦監測調控，自動感應血管充盈，調整充排氣時間，(45-35-30)mmHg的壓力設計，血流速度增加200%以上，加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態，促使靜脈淤血排空，而下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓的機械作用產生搏動性的血液通過遠端肢體的深靜脈系統，從而促進下肢血液循環，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，防止血栓形成，能夠有效預防DVT和PTE的發生〔9〕。該泵替代了人工按摩的多種不足，可有規律逐節的按摩下肢各段肌肉，促進肌肉的被動收縮，從而促進血液循環。

3.3 術后出現患肢大片皮下瘀斑的原因分析

3.3.1 LMWH LMWH的主要副作用是出血，大多以滲血為主。TKA術后引流血液主要來自手術切口周圍微動脈、微靜脈及毛細血管的滲血，其特點是滲血面廣泛〔10〕。這可能是本組患者術后1～2 d出現皮膚大片瘀斑的原因。

3.3.2 在行SCD感應抗血栓泵治療時，均給予暫時夾閉引流管。暫時夾閉引流管的機制在于使滲血積存于內，增加關節腔內壓力，從而對滲血部位起到壓迫止血的作用〔11〕。筆者觀察，在術后當日，患肢淤血均輕于術后1～2 d。由此分析，外源性的患肢機械加壓使血液流速驟增，血管內膜受壓增大，血管壁通透性增強，加重皮下淤血的發生;另外，由于術后給予患肢抬高，膝下墊枕，腿部的加壓使瘀滯在膝關節內的血液沿肌肉間隙、筋膜間隙、皮下組織游走至大腿小腿低垂部位，導致皮下大面積瘀斑出現?；颊卟⑽锤杏X腿部瘀斑處疼痛，說明瘀斑處血管并無機械性損傷。

3.4 TKA后應用SCD感應抗血栓泵預防下肢DVT，在其使用時限上各個文獻報道均有不同〔4〕，黃穎等〔11〕指出，壓力抗栓泵輔助預防老年TKA后下肢DVT應從術后1～2 h開始，持續至可自行下地活動;魏華等〔12〕研究指出SCD感應抗血栓泵應于術后第1天使用，6 h使用一次，每次2 h。從本組實驗數據上證明，應用SCD感應抗血栓泵時，通過縮短臨床相對使用時間，仍然可以有效預防DVT的形成，而且減少了皮下瘀斑發生的程度。本文結果表明，應用SCD感應抗血栓泵每6小時一次，每次1 h就可達到預期滿意的效果。

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2 Westrich GH，Sculco TP.Prophylaxis against venous thromboembolic disease costs and controversy〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2002;84(12):2306-7.

3 中華醫學會骨科學分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)〔J〕.中華骨科雜志，2007;27(10):790-2.

4 陳東峰，余楠生，盧偉杰，等.低分子肝素聯合間歇充氣加壓預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成〔J〕.中華骨科雜志，2006;26(12):823-6.

5 查長松，趙玉華.彩色多普勒血流顯像診斷下肢深靜脈血栓〔J〕.中國醫學影像學雜志，1999;7(1):45-7.

6 茅尚清.多發性骨折中并發肺血栓性栓塞死亡1例〔J〕.實用醫技雜志，2005;12(7):1993-4.

7 McNally MA，Mollam RA.Venous thrombolism and orthopaedic surgery〔J〕.J Bone Joint Sury Br，1993;75(4):517-9.

8 邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究〔J〕.中華骨科雜志，2006;26(12):819-22.

9 齊 艷.全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防護理進展〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(1):120-3.

10 邵 紅，景淑文，于媛慧，等.全膝關節置換術后早期暫時夾閉引流管對引流量的影響〔J〕.中國實用醫藥，2009;4(16):118-9.

11 黃 穎，薛伯余，于 雪.壓力抗栓泵輔助預防老年膝、髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究〔J〕.微創醫學，2007;2(3):188-9.

12 魏 華，蘇 濤，高士芳.全髖關節置換術后預防深靜脈血栓形成的研究〔J〕.護理研究，2004;18(9):1544-6.