肺栓塞6例誤診分析

安偉國 (長春市人民醫院呼吸科，吉林 長春 130051)

肺栓塞6例誤診分析

安偉國 (長春市人民醫院呼吸科，吉林 長春 130051)

肺血栓栓塞癥;危險因素;早期診斷

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的一種常見心血管疾病。發病伴隨年齡的增高而上升，以50～60歲年齡段最多見〔1〕。臨床上病死率高，易誤診、漏診。我院近年來共收治6例老年PE病例被誤診為其他疾病，現分析如下。

1 病歷資料

1.1 一般資料 選擇2007～2011年我院收治的6例PE誤診患者作為研究對象，男4例，女2例，年齡55～78〔平均(67±10.9)〕歲，70歲以上占43%?；A疾病:下肢靜脈血栓2例，冠心病房顫1例，骨折1例，充血性心力衰竭1例，腦梗死1例。

1.2 臨床表現 本組6例患者臨床表現均有氣短和呼吸困難，胸痛2例，心悸5例，咯血1例，煩躁3例，瀕死感2例，發紺3例，暈厥1例，血壓下降2例，發熱1例，雙肺布滿哮鳴音1例，雙肺濕啰音4例，頸靜脈怒張2例。

1.3 主要輔助檢查 心電圖(ECG):S1QⅢTⅢ1例，S-T段及T波異常者2例;心房纖顫1例，完全性右束支傳導阻滯2例。血氣分析:低氧血癥4例，血氧分壓(PaO2)54～76 mmHg。胸部X線:浸潤性陰影4例，胸腔積液2例，楔形陰影1例，肺動脈高壓征2例，肺紋理稀疏1例。超聲多普勒:下肢靜脈血栓2例。CT肺動脈造影(CTPA):6例患者最后均通過CTPA明確PE診斷。

1.4 誤診疾病 2例女性患者中1例誤診為冠心病心絞痛，1例誤診為支氣管哮喘;男性誤診為心源性休克1例，肺心病1例，冠心病充血性心力衰竭1例，胸膜炎1例。

2 討論

2.1 誤診原因分析 (1)對PE不夠重視及認識的片面性，認為PE是少見病。特別是除心內、呼吸科以外的其他科醫師對PE認識不足，臨床上缺乏警惕性。國外靜脈血栓栓塞(VTE)是繼冠心病和高血壓后第3位最常見的心血管疾病，在美國深靜脈血栓形成(DVT)年新發病例數約200萬，其中1/3發生肺血栓栓塞癥(PTE)。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE〔2〕。其中25～35歲年齡組發病率30/10萬，40歲以后發病率逐漸增加，70～79歲年齡組發病率高達500/10萬〔2〕。國外、國內報告顯示PE并非少見病。

(2)對PE危險因素認識不足，不能提出有針對性的檢測方法。靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態，都是PTE發生的危險因素〔3〕。引起PTE的血栓絕大部分來源于盆腔和下肢靜脈血栓。PE危險因素還包括骨折、創傷、手術、危重監護病房(ICU)的危重患者、急性心肌梗死、心肺功能衰竭、缺血性腦卒中，以及嚴重的肺部疾病、惡性腫瘤等。國外文獻報告，82%的PE患者可發現有DVT。國內文獻報告約30%的DVT患者可發生有癥狀的PTE〔4〕。上述危險因素可以單獨存在，也可以同時存在，協同作用。年齡可作為獨立危險因素，隨著年齡的增長，PE的發病率逐漸增高。本組6例均為PE高危人群。因此，對存在危險因素，特別是同時存在多種危險因素的病例，應增強預防及識別DVT和PTE的意識。

(3)PE的臨床表現多樣，不具有特征性，以往所謂典型的PE“三聯癥”癥狀，即“呼吸困難、胸痛、咯血”不足30%，本組6例中符合“三聯癥”癥狀的僅1例。另外，該疾病臨床表現復雜，酷似其他疾病，這也是造成誤診的主要原因。如本組2例因胸痛、心悸、ECG S-T段下移誤診為冠心病心絞痛，1例因喘息雙肺布滿哮鳴音誤診為支氣管哮喘。另外，在診斷過程中缺乏對PE疑似患者進行臨床可能性預測和評估。國內一組82例PE的診斷分析結果表明:誤診率63例，占76.8%;北京阜外醫院院前診斷分析發現院外誤診率達79.1%。究其原因，除了與該病的臨床特點有關外，尚與臨床醫師對肺栓塞的警惕性不高、認識不夠深入有關〔2〕。

(4)對輔助檢查缺乏全面分析:①PE的X線胸片多有異常表現，但缺乏特異性。僅憑X線胸片不能確診或排除診斷。不能片面依賴普通X線報告，如X線報告模糊陰影就僅考慮肺炎，胸腔積液誤診為結核性胸膜炎。缺乏深入的分析并做出相應的檢查而導致誤診。對高危人群出現X線不典型改變時應盡早做CTPA。目前診斷PTE的金標準仍是CTPA〔2〕。②本組病例均于發病后5～24 h查ECG，2例ECG異常，4例正常，因ECG誤診冠心病心絞痛2例，1例出現SⅠQⅢTⅢ。一般認為ECG出現SⅠQⅢTⅢ改變，且多是動態性變化，對PTE的診斷有幫助。但這些ECG異常缺乏特異性。國內有學者認為，這樣的ECG改變對較小的動脈栓塞可能無意義。所謂“典型的”S1QⅢTⅢECG改變陽性率不足10%〔2〕。③對臨床患病概率為低、中度的患者盡快常規行D-二聚體檢測，據此作出可能或排除診斷。④高危人群出現原因不明的呼吸困難者應進行動脈血氣分析，如果出現低氧血癥則應考慮是否為PE引起。

2.2 經驗教訓 (1)增強對PE的認識及有關病史的采集及全面分析。(2)臨床上掌握PE的誘發因素、臨床表現、檢查結果及診斷標準。(3)對存在危險因素及疑似的患者進行可能性預測和評估，對于患病概率為低、中度的患者首先進行D-二聚體篩查，以減少誤診率。對幾種危險因素并存的高危人群應加強預防意識，糾正高凝狀態，對PE高度臨床患病概率患者盡早進行CTPA檢查。

1 李 群，包 勇.肺血栓栓塞癥的危險因素和早期診斷〔J〕.中華肺部疾病雜志，2010;3(5):30.

2 康 健，王 辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥〔J〕.中國實用內科雜志，2006;26(19):1457-67.

3 劉碧翠，楊媛華.誤診為肺血栓栓塞癥二例〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2010;33(2):142-3.

4 廖凱興，宋永惠，李小峰.肺血栓栓塞癥12例誤診分析〔J〕.中國實用內科雜志，2006;26(7):550.

R563.5

A

1005-9202(2011)18-3599-02

安偉國(1956-)，男，主任醫師，主要從事呼吸系統疾病診治工作。

〔2011-01-14收稿 2011-04-12修回〕

(編輯 袁左鳴/徐 杰)