股骨近端加壓鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折25例療效分析

張 華 鄧 強 (新疆醫科大學第五附屬醫院骨科，新疆 烏魯木齊 8300)

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，約占全身骨折的3% ～4%，其發病率呈逐年上升趨勢〔1〕。傳統治療方法以保守的臥床牽引為主，但此方法需長期臥床，易引起肺部感染、泌尿系感染、壓力性潰瘍及下肢靜脈血栓形成等并發癥，死亡率高，目前臨床上多使用手術方法治療〔2〕。本文擬回顧分析股骨近端加壓鎖定鋼板(LCP)技術治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2011年5月我科診治的老年股骨粗隆間骨折患者25例，其中男14例，女11例，年齡65～89〔平均(72.4±9.1)〕歲;致傷原因:平地摔傷19例，高處墜落傷3例，車禍致傷3例;新鮮骨折23例，陳舊性骨折2例。按Jensen-Evans骨折分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例;左側16例，右側9例。25例患者中20例合并有腦血管疾病、高血壓、冠心病、糖尿病中的一種或幾種。

1.2 治療方法 ①術前準備:患者入院后即行常規下肢皮膚或脛骨結節骨牽引，進行詳細的體格及實驗室檢查，評估全身狀況，積極預防及治療各種并發癥。②手術方法:在持續硬膜外麻醉或全麻下進行，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢在伸直、外展、內旋位C型臂 X線機透視下牽引復位，復位滿意后;常規術區消毒，手術采用髖關節外側切口，切口以大粗隆頂點為起點，沿股骨外側縱行切開3～4 cm，顯露大粗隆、股骨頸基底、股骨干上段，分開股外側肌，于股外側肌止點“L”切開沿股后外側肌間隔切開游離向前方翻轉牽開切開骨膜并骨膜下剝離，顯露骨折端;股骨小粗隆區內側和內后側骨折塊明顯分離者盡可能解剖復位，以恢復內側和內后側骨皮質的連續性。股骨距部粉碎性骨折或存在骨缺損者應植骨，盡量不剝離骨膜;在股骨外側骨膜與股外側肌之間平行于股骨干插入長短合適的LCP，近端經小圓孔以克氏針將LCP臨時固定，遠端經保護套筒以克氏針臨時固定;在螺釘導向套筒的指引下，鎖定孔安裝導向裝置后鉆孔、測深、攻絲，于股骨頭、頸內擰入3枚鎖定螺釘，然后擰入其余各枚螺釘，同時對骨折端加壓，必要時以拉力螺釘固定小轉子或后側骨折塊。沖洗切口，止血，放置引流管，逐層縫合切口。③術后處理:術后監測各生命體征，患肢應用彈力繃帶包扎和靜脈泵，以及低分子肝素鈉預防下肢靜脈栓塞;有內科疾病者，術后同時加強內科治療;術后24～48 h拔除傷口引流，保持患肢外展中立位;常規應用抗生素1 w，預防感染;術后3～5 d用持續被動運動器(CPM)行屈髖屈膝功能鍛煉;并根據患者傷前功能活動水平、全身情況、骨折類型、股骨粗隆骨折愈合情況制定具體患肢部分負重行走及至完全負重。

1.3 觀察指標及療效標準〔3〕記錄手術時間、術中出血量、負重時間、住院時間、骨折愈合時間及臨床療效。判斷骨折愈合參照Harris髖關節功能評分標準評定患髖功能，優≥90分、良80～89分、可70～79分、差＜70分。

1.4 結果 本組25例病人手術均在傷后3～9(平均6.2)d內進行;手術時間50～120(平均85)min;術中出血180～500(平均350)ml，術中平均輸血2 U紅細胞;住院時間5～17(平均11.6)d;負重時間51～92(平均70.1)d;骨折愈合時間12～20(平均14)w。住院期間，無一例死亡，切口愈合良好，無感染發生;隨訪時間4～16(平均9.7)個月;復查X線片示骨折均愈合，無內固定物松動、斷裂、斷釘，無骨不連、畸形愈合、髖內翻及短縮等發生;髖關節功能評定優15例，良8例，可1例，差1例，髖關節功能恢復優良率為92.0%。

2 討論

老年人特別是絕經后婦女，骨質疏松(OP)性骨折的高危人群，骨粗隆部Wards三角區是人體骨骼中最早發生OP的部位，因此股骨粗隆間骨折多是基于OP基礎上發生的病理性骨折，是老年人最常見的骨折部位，多發生于60歲以上的人群，占髖部骨折的50%以上，若治療不及時或者采取保守方法治療此類疾病的并發癥和死亡率較高〔4〕。近年來，隨著醫學進步，手術技術、材料以及圍術期病人的護理都有了極大提高，大多數學者主張盡快手術治療，以盡早使患者離床利于功能恢復，減少骨折并發癥，提高病人生存質量。目前比較常用的內固定方法是髖動力系統(DHS)、股骨近端髓內釘(PFN)和Gamma釘等〔5〕。盡管目前對老年股骨粗隆間OP性骨折手術方法有多種，但在實際臨床應用過程中的療效并不令人滿意，其根本原因是絕大多數患者合并OP，其骨質條件較差(骨小梁稀疏、減少，股骨干皮質骨變薄，骨質量的減退和骨強度的降低)，骨折端血運差，如采用上述內固定方法易出現螺釘松動、拔釘、切割而導致骨折再移位、髖內翻以及骨折不愈合等并發癥，從而使內固定失效，導致手術失敗。因而，選擇合適的內固定器材，從而獲得骨折端的穩定固定，促進骨折早期愈合，減少并發癥是目前臨床面臨的重要課題和必然趨勢。

LCP與傳統的內固定方法相比，它結合加壓接骨板與帶鎖髓內釘兩種技術的優點。股骨近端LCP優越性體現在以下幾個方面:①依照該部解剖形態制成，術中不需塑形，節省手術時間;②3枚鎖定螺釘鎖定方向形成一定的角度置入股骨頭頸內，從而進一步加強了螺釘的抗拔出與抗扭轉的能力，有效防止骨折移位和髖內翻，特別適合于老年OP患者;③骨折端的穩定依靠釘板之間的螺紋鎖定，遏制了螺絲釘的滑動退出，且緊貼骨面，降低了接骨板與骨面之間的壓力，大限度地保護了骨膜和骨的血運，有利于骨折愈合;④鋼板近端的“瓢”形結構可起到一定的包裹作用，其近端的縫合孔可用于克氏針臨時固定和大粗隆的縫合固定。本研究顯示，股骨近端LCP治療股骨粗隆間骨折具有損傷小、固定可靠、并發癥少、骨折愈合率高、能進行早期功能鍛煉及肢體功能康復時間短等優點，證明該治療方法符合生物力學原理，安全有效，具有良好的臨床應用價值。此外，該病的病理基礎為OP，因此，在手術治療的同時，應重視OP這一基礎疾病的診治以促進骨折愈合。

1 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準〔M〕.北京:北京科學技術出版社，2005:292-3.

2 董萬民.解剖型股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕.臨床合理用藥，2011;4(1A):26-7.

3 姜 磊，禹寶慶，傅青格.閉合復位PFN治療高齡股骨粗隆間骨折的體會〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2006;21(1):59-60.

4 林長生，李光榮，冷衛國.股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間Ⅲ、Ⅳ型骨折的療效分析〔J〕.中國實用醫藥，2010;5(9):25-7.

5 李文平，張 壽，韓貴賓.股骨近端鎖定鋼板治療老年骨質疏松性粗隆間骨折〔J〕.海南醫學，2011;22(8):70-2.