PPH術加外剝內扎術治療環狀混合痔48例

彭 梅

重慶市中醫院（重慶400021）

環狀混合痔采用外剝內扎術后患者常伴有肛門部水腫，疼痛明顯并且時間長，創面愈合慢。如果切除的組織過多，術后可伴有一定程度的排便困難、肛裂、肛門狹窄等；單純采用吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH術）則可能有外痔未能切除或部分痔體殘留較多。筆者對48例Ⅲ～Ⅳ期環狀混合痔采用PPH術加外剝內扎術，對部分外痔行追加結扎切除，對靜脈曲張明顯的外痔行剝離切除術，切除皮贅，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依據《痔臨床診治指南》［1］中痔的分期：本組Ⅲ～Ⅳ期環狀混合痔患者48例，男性27例，女性21例；年齡24～68歲，中位年齡49歲；病程1～18年，平均5.75年；主要癥狀為大便帶血、便時痔塊脫出、痔塊嵌頓；12例合并外痔發炎，8例合并肛緣水腫。

1.2 治療方法 （1）手術器械：采用常州華森醫療儀器研究所生產的一次性肛腸吻合器 （酌情選用有GHY-32、GHY-34、GHY-36等型號）。（2）術前準備：常規術前檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能、血糖、出凝血功能、乙肝表面抗原、心電圖、胸片、B超等。術前日晚、術日晨各清潔灌腸1次。（3）麻醉與體位：均在硬膜外麻醉下，行截石位；可在患者臀部貼寬膠布向左右拉開、固定，以取得良好的術野。（4）手術步驟：消毒鋪巾后，觀察痔核，注意有無慢性肛裂、肛門狹窄等并發癥。采用PPH吻合器，手指擴肛后置入肛管擴張器，取出內芯，使擴肛器前緣位于齒線，縫合固定透明擴肛器。插入肛鏡縫扎器，在齒線上方3～4cm處用帶針縫線自3點開始順時針向黏膜下層縫合一周，在荷包縫合線對側9點掛一針牽引線，均行單荷包縫合。荷包縫線全部潛行黏膜下層并保持在同一水平，注意使進針點與出針點盡量靠近，避免形成黏膜橋。旋開圓形吻合器至最大位置，將吻合器的頭部插入于荷包線之上，將荷包線收緊并打結，用帶線器將荷包線尾端從吻合器側孔中拉出，同時旋緊吻合器。女性患者應配合陰道指檢，注意防止誤傷陰道后壁。打開保險，擊發吻合器，松開手柄，靜待30s。將吻合器旋開1/2～3/4圈后移出，觀察切除的黏膜組織的形狀是否完整，有無斷裂，術后將切除的黏膜組織做病理檢查。仔細檢查吻合口，有活動性出血者用可吸收薇喬線8字縫扎止血。女性患者在關閉吻合器、擊發吻合器前應檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內，以免形成術后直腸陰道瘺。（5）痔核切除：經PPH術后所有外痔均有不同程度回縮進肛管，對痔體較大或回縮不良者，于外痔部分，作“V”型切口，剝離外痔部分至齒狀線處，再縱形鉗夾內痔部分，7號絲線結扎后切除。有少許皮贅者，行梭形剪除。術畢置入明膠海棉或油紗條于肛管。（6）術后處理：術后應用抗生素，輸液對癥支持治療。術后6 h進半流飲食，3 d后改普食。術后每日坐盆后，給予復方角萊酸酯栓（太寧栓）納肛換藥2次，住院時間4～7d。

2 結 果

PPH術后，環狀混合痔外痔切口明顯減少，術后肛緣外觀平整美觀，無肛緣水腫，無皮贅突起；出院前檢查肛門無肥大痔體，囑患者努掙行排大便動作，未見痔核外露；術后無大出血、感染、肛門失禁及肛門狹窄，無腸瘺；術后隨訪6個月至1年，肛墊復位固定良好，肛緣外觀保持平整美觀，患者滿意度高。

3 討 論

采用聯合手術的原因及依據Ⅲ～Ⅳ期環狀混合痔手術難度較大，各種術式各有利弊。痔環切術雖然能完全切除所有痔核，術后初期肛門外觀也能達到平整美觀、無肛緣水腫、無皮贅突起的治療效果，但因該術式嚴重破壞肛管所具備的正常結構，現已不常使用［2-3］。外剝內扎術對肛門功能保護較好，但因環狀混合痔痔體間界限消失或基本消失，呈環狀或接近環狀突起，使所保留皮橋、黏膜橋在術后易水腫或仍有痔體突出，如切除過多易至肛門狹窄，且手術后常有難以忍受的肛門疼痛和復發可能［4］。PPH環形切除痔上黏膜，完全或部分恢復解剖肛管的解剖位置，使肛墊上提回縮，解決了環狀痔外剝內扎術中保留皮橋、黏膜橋難的問題，以及因齒線上下過多切除及結扎而造成的肛門狹窄、肛墊及肛管精細結構破壞大的問題，且術后疼痛較輕微。但臨床觀察發現，環狀混合痔行PPH術后，經常有部分肛墊不能滿意回縮，而結締組織性外痔、靜脈曲張性外痔及肛緣皮贅仍舊存在，產生脫垂、瘙癢、異物感等臨床癥狀。因此我們在使用PPH術對Ⅲ～Ⅳ期環狀混合痔治療的同時聯合了外剝內扎術，在行PPH術使肛墊回復的同時切除外痔、剝離靜脈叢、結扎未能完全回復的痔體，使優勢互補，產生更良好的手術療效。術后肛門形態恢復良好。

環狀混合痔在PPH術的基礎上聯合外剝內扎術主要優點有：（1）可以完全解除痔的癥狀；（2）避免因肛管皮膚切除過多所致的肛管縮小和肛門狹窄等并發癥；（3）減少因齒線上下過多切除及結扎而造成的對肛墊及肛管精細結構破壞，肛門功能保存完好；（4）對肛墊及肛管的破壞少、損傷程度輕，故術后便血少，康復快；（5）術后肛管形態恢復較好，肛緣外觀平整美觀，無肛緣水腫，無皮贅突起，術后因切口少，疼痛明顯減輕。

［1］ 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸專業委員會，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會．痔臨床診治指南［J］．中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463．

［2］ 楊新慶，韓進．吻合器痔上黏膜釘合術學術研討會紀要［J］．中華外科雜志，2002，40（10）：795-798．

［3］ 傅傳剛．吻合器環形切除術［J］．中國實用外科雜志，2001，21（11）：655．

［4］ 姚禮慶．吻合器黏膜環切術治療重度痔的臨床價值［J］．中國實用外科雜志，2001，21（5）：289．