慢性腎炎脾腎虧虛濕濁內蘊證治療體會

王世巖 周 杰

吉林省中醫藥科學院（吉林長春130021）

慢性腎炎包括了多種病理類型，中醫辨證論治對這類疾病有獨特優勢，筆者體會本病以脾腎虧虛濕濁證較多見，現結合這一常見證型談談筆者治療體會。

1 病因病機

本病以脾腎虧虛為本，濕濁內蘊為標，淺析如下。

1.1 飲食不節 礙脾生濕 飲食不節為本病重要發病因素。當前因生活水平提高，肥甘厚味、辛辣、炙煿不斷，食品皆易生濕化熱，所謂“肥者令人內熱，甘者令人中滿”，日久濕熱日盛，內蘊其中，困脾傷腎，導致水腫、倦怠等病變。加之大量冰鎮飲料、生冷瓜果，寒涼害脾，助長寒濕，日久腎陽亦必受其累，形成脾腎兩虛證，從而導致本病發生，而脾腎虧虛失于運化，進一步生濕化熱，王九峰謂之“脾腎交虧，精華益敗，濕勢益彰”，如此形成惡性循環，病情日重。

1.2 生活無節 傷脾虧腎 當前生活節奏快，飲食、休息皆無規律，且精神壓力大，導致身心俱疲，五臟難安，所謂“飲食勞倦則傷脾”，致使脾氣日虧。又嗜欲無度，房勞傷腎，如《內經》所言“醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神”，則腎氣更虛，而成脾腎兩虛之證。另外現代人作息時間不規律，進一步加大身體精氣的消耗，治療時應注意此類因素。

2 治 療

2.1 節制飲食 起居有節飲食無節為本病主要發病因素，因此治療本病必須由此入手，一方面糾正不良的飲食習慣，少吃肥甘厚味、辛辣、冰鎮飲料等，尤其節制飲酒，如此濕邪不生而易化，脾氣易復。另一方面保證起居有節，養成良好的作息習慣，淡薄名利，保養精神，房勞適度，最大程度減少精氣消耗，如此則腎氣易復，再加服藥治療才能取得良好治療效果。但以上調護很多患者難以做到。醫生務必使患者內心警醒，才能配合治療，患者自身積極性調動不起來，即使服藥效果也不佳。葉天士強調“令病者安舒靜臥，以養陽氣來復”，若生活無節，何能靜心，不靜心陽氣何能來復?！秲冉洝芬矎娬{“食飲有節，起居有常，不妄作勞”，實為金玉之言。故節制飲食、起居有節實為治療本病之首要措施。

2.2 藥物治療 本病本虛標實，脾腎虧虛為本，濕濁內蘊為標，方藥治療必標本兼治，以健脾益腎祛濕為主，筆者常采用參苓白術散加味，藥選黨參、白術、黃芪、山藥、白扁豆、蓮子肉以健脾，補骨脂、巴戟天、淫羊藿、肉桂以溫腎，茯苓、薏苡仁、砂仁、藿香、車前子以祛濕。具體體會如下。（1）恰當安排扶正藥及去邪藥比例。正虛明顯，扶正為主，祛邪為次，邪實明顯，祛邪為主，扶正為次，可參考前人提出的扶正祛邪藥比例如三七、四六、五五等比例，并根據邪正消長情況不斷調整二者比例，步步緊扣病情變化，以取得最大療效。（2）扶正防止助濕，祛濕防止傷正。補藥易壅滯氣機，過用濕邪反不化，化濕、滲濕藥易傷正，過用反耗正氣，正氣一傷，邪氣益甚，所以要根據上條要求準確安排二者比例。（3）慎用淡滲。部分患者已出現尿頻、面白等脾腎氣虧虛之象，此時雖有濕邪或浮腫，也應少用淡滲，而應扶正為主，或加芳香化濕之品，過用淡滲必犯“虛虛”之戒。以淡滲藥“泄人真氣”。李用萃云“治濕當利小便雖為常法，然執此一說以治虛證，往往多死，蓋脾氣虛敗，欲下欲虛，雖劫效目前而正氣陰損”。（4）分清濕重、熱重，區別用藥。濕邪化熱者應清熱化濕為主，選茵陳蒿、梔子、車前子等藥。單純濕邪或寒濕者應燥濕或溫化為主，畏寒肢冷、陰寒內盛者重用溫陽藥，選真武湯、實脾飲、附子湯等，蓋陽不足則寒濕不化。另外對濕熱盛者，即使用補藥也不要大量應用白術、人參、黃芪等熱藥，可選用山藥、白扁豆、蓮子肉等溫和藥物，補氣而不助熱，筆者對山藥有時可用到50g。（5）補腎慎用熟地黃。熟地黃壅滯礙脾，最易生濕，純虛證可用，濕盛者不用為宜。（6）善用生白術。生白術既健脾又燥濕，很適合本證型，寒濕可重用30g以上，濕熱盛者不宜大量使用或不用。（7）注意化瘀。久病入絡，則瘀血易生，常舌見青紫，此時稍加活血之品，如桃仁、丹參、紅花、赤芍、牡丹皮等，但無瘀血征象不要亂用，易損脾胃而傷正。（8）慎用黃芪。黃芪補氣，腎病最常用，但部分患者用后身熱咽痛，為助熱之象，濕熱或陰虛內熱者必須慎用，否則病反加重，中醫講辨證論治，不要輕易受現代藥理學干擾。（9）藥物治療必配合飲食起居，所謂“治病求本”，用藥以健脾補腎為治本，而良好的飲食起居則為根本的根本，蓋單純服藥雖暫時取效，但難以長久。（10）酌用提壺揭蓋法。方中少量加桔梗、枇杷葉以開宣肺氣、通調水道，以利于化濕，吳鞠通謂“肺主一身之氣，氣化濕亦化?！保?1）善用砂仁。砂仁化濕行氣、溫中止嘔，對寒濕證頗宜，且砂仁納氣歸腎，伴腎虛者最宜，《醫理真傳》記載了這一經驗，頗有參考意義。（12）倦怠的治療。本病多數患者倦怠乏力，部分患者即以此就診而發現腎病，主要因濕濁困阻清陽，氣化不利，引起倦怠，或脾腎虧虛精微，生化不足所致，此時一定分清正虛為主還是邪實為主，若辨識不清則用藥有誤，極易犯“實實”、“虛虛”之戒，而“遺人夭殃”。（13）食少納呆的治療。許多患者食少納呆，主要為脾氣虧虛或濕濁困脾所致，治療宜健脾化濕，此時注意不要過用消導藥，如山楂、神曲、麥芽、萊菔子等，因消食藥“耗人真氣”，元氣一傷，則濕邪更難運化，納呆亦不去，待脾氣來復，飲食自然增加。（14）面白的治療。部分患者面白無華，為氣虛或兼血虛之象，此時必須時時顧護正氣，不要祛邪太過，以免犯“虛虛”之戒。稍不注意正氣即傷，正氣一傷病即難治，葉天士云“如面色白者，需要顧其陽氣，濕盛則陽微也?！边@一點要特別注意。

3 辨證經驗

本證重點分清邪正的盛衰情況，分清脾腎虧虛為主還是濕濁為主，或二者并重。筆者觀察許多患者苔膩、脈滑，為濕濁之象，若兼有畏寒肢冷、夜尿頻、面白、舌嫩其中一點即可判斷正氣已虛，尤其面白、舌嫩許多患者皆有，這是正虛的重要特征。

4 治療難點分析及解決之道

本病總體上屬疑難病，根治很難，部分患者逐漸加重，最終導致尿毒癥，筆者從中醫角度初步分析。原因有以下2點。（1）正氣難復。若正氣復必須飲食、起居、生活規律調整到位，這是避免正氣消耗并逐漸恢復正氣的根本。必須使患者內心警醒，珍惜生命，做到“食飲有節，起居有?！?，才有望恢復正氣。另外用藥不當尤其祛邪太過也會導致正氣虧虛，治療中應注意。（2）濕邪難去。濕邪纏綿黏滯，去除頗難，尤其患者已養成不良飲食習慣，難以糾正，從而不斷助長濕邪。解決之法即督促患者嚴格遵守飲食禁忌。