臨床藥師在腫瘤科提供藥學服務的工作模式探討

張曉然，溫 清，賀 坤，王偉寧（山東大學附屬濟南市中心醫院，濟南市 250013）

隨著國家臨床藥師培訓試點工作的展開，臨床藥師的培養與工作模式在不斷的摸索中，經過培訓的臨床藥師正逐步走向臨床，參與到醫療團隊中去。筆者在完成為期1年的衛生部臨床藥師培訓后，以專職臨床藥師的身份在腫瘤科開展臨床藥學工作。現結合自身參與臨床工作實踐、開展藥學服務的體會，淺析臨床藥師參與腫瘤科臨床工作的切入點，希望能給即將踏入臨床工作的臨床藥師以參考。

1 積極參與臨床工作，正確認識臨床藥師的自身價值

由于目前國內對臨床藥師在醫療團隊中的位置尚未明確，使得臨床藥師在參與臨床工作時缺乏針對性，常常出現無從下手的尷尬局面。筆者通過參與培訓和臨床實踐發現，臨床藥師的工作可以滲透到醫療護理工作的多個環節。一方面，晚期腫瘤患者通常存在多臟器衰竭，尤其老年患者通常合并多種基礎疾病，臨床藥師可以利用自身的專業優勢，在選藥用藥上做好醫師的參謀；另一方面，抗腫瘤藥物品種繁多，作用機制復雜，且研究進展迅速，臨床應用中存在的問題相對較多，適合開展臨床藥學工作[1]。因此，臨床藥師在刻苦學習、不斷提高自己專業水平的同時更應調整心態，樹立信心，積極參與臨床查房，加強與醫師、護士的密切協作，充分發揮自己的專業特長，為臨床提供必要的藥物應用參考，為患者進行用藥宣教，以保證治療方案安全、有效的實施。

2 注重細節，針對不同人群實施個體化藥學服務

2.1 參與醫療查房，從藥學角度為醫師提供用藥相關的合理建議

2.1.1 熟悉《美國國家綜合癌癥網（NCCN）臨床實踐指南》（下文簡稱《指南》），根據患者既往病史和用藥史，推薦化療方案。臨床藥師應該在日常工作中不斷積累知識。除掌握基本醫藥學知識和技能外，還要了解腫瘤專科病變的病理生理特征[2]和常見腫瘤的治療方法，熟悉《指南》推薦的常用化療方案。結合患者一般狀況，協助醫師為其提供優化的治療方案。例如患者男性，76歲，胃腺癌根治術后，切緣陰性（RO）切除，病理分期T3N3M0ⅢB期。根據《指南》推薦，該患者應接受放療聯合以氟尿嘧啶類為基礎的放療增敏劑序貫5-FU（±甲酰四氫葉酸）或卡培他濱或ECF（表柔比星、順鉑和5-FU）方案。臨床醫師認為該患者不適宜接受同步放化療，因此欲選用《指南》推薦的紫杉醇為基礎的聯合化療方案。臨床藥師詢問病史，該患者半年前因冠狀動脈粥樣硬化行心臟介入治療，而紫杉類藥物具有一定的心臟毒性，輸注時可能導致竇性心動過緩、房性心律失常、竇性心動過速、心臟傳導阻滯、心肌梗死以及猝死[3，4]，認為選用該藥有可能增加治療風險，因此建議換用奧沙利鉑聯合卡培他濱方案治療。由于各項術后輔助化療的薈萃研究所納入的輔助化療方案繁雜，《指南》指出尚不清楚術后的標準輔助化療方案，因此以上2種方案均作為術后輔助化療的選擇。而奧沙利鉑聯合卡培他濱較紫杉醇為基礎的方案心臟毒性較弱，更適合該患者使用。經過與臨床醫師溝通，該建議被采納，患者順利完成6周期輔助化療，耐受性良好。

2.1.2 掌握藥物作用機制，保證特殊藥物預處理的正確有效。部分抗腫瘤藥物可能造成嚴重不良反應，因此說明書中明確規定需行預處理。如：紫杉醇水溶性很差，必須溶于由50%乙醇和50%聚氧乙烯基蓖麻油組成的溶劑中使用，過敏反應發生率高。因此藥品說明書中明確規定應預服地塞米松及聯合應用H1和H2受體拮抗藥防止超敏反應的發生。筆者在臨床查房中發現，有的醫師誤認為預處理選用H2受體拮抗藥是為了防止用藥導致胃酸分泌增加而引起胃部不適，因此使用質子泵抑制劑來代替西咪替丁。臨床藥師認為此種預處理方法不正確。因為紫杉醇所致的過敏反應多數為Ⅰ型變態反應，主要表現為支氣管痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓。其中，支氣管痙攣主要由組胺H1受體介導，而血管舒張引起的低血壓是由H1和H2受體共同介導的。H1受體對組胺有較高的親和性，所介導的擴血管反應相對發生快、持續短；相反，激活H2受體引起的血管擴張，發生較慢而持續較久[5]。因此，不論是單獨應用H1受體拮抗藥或者以質子泵抑制劑代替H2受體拮抗藥，對預防低血壓的作用均不充分。

2.1.3 掌握說明書要求，協助醫師選用正確的用法用量。抗腫瘤藥物不同于其他藥物，其對溶媒的選擇及藥物濃度有嚴格的要求，若選錯溶媒或者濃度過高很可能造成嚴重后果。如：依托泊苷在葡萄糖溶液中不穩定，可形成細微沉淀，應使用生理鹽水稀釋；而且說明書中明確規定，其終濃度不可超過0.25 mg·mL－1，因濃度過高也可能發生沉淀。而臨床醫師為了控制采用外周靜脈給藥時腫瘤患者的液體入量，在應用100 mg依托泊苷時有選用250 mL生理鹽水稀釋的情況，導致藥物穩定性降低，臨床藥師應提示醫師予以重視。

2.1.4 關注藥物相互作用，避免多藥聯合導致的不良后果。腫瘤患者因病情復雜、用藥繁多，極易發生藥物相互作用，臨床藥師應給予密切關注。如一名直腸癌患者入院后接受了深靜脈穿刺置管術，2周后穿刺部位發生小血栓致使通道阻塞。臨床醫師考慮腫瘤患者本身高凝狀態，醫囑給予阿司匹林口服。但臨床藥師考慮患者當時正在服用卡培他濱，該藥為氟尿嘧啶類抗腫瘤藥，具有一定的黏膜毒性，合并使用阿司匹林有可能增加出血風險，不建議合并使用。建議出現輸液管堵塞時，首先明確堵塞原因及血栓的嚴重程度，給予普通肝素局部處理或者拔管。若進一步的檢查結果提示確需給予預防血栓形成的治療，應權衡利弊在卡培他濱停服后進行，并嚴密監測患者凝血指標與病情變化。另外，晚期腫瘤患者，特別是老年患者常有多種并發癥，有時需同時服用多種藥物，易被臨床醫師忽略。臨床藥師在藥學查房過程中，應仔細詢問患者既往病史及用藥情況，對患者自行服用的藥物作詳細記錄，分析藥物之間的潛在相互作用，及時與主管醫師協商調整給藥方案。

2.2 關注護理工作中的藥學監護點，保證醫囑正確施行

2.2.1 化療藥物的配置過程。如西妥昔單抗雖然自身即為每瓶50 mL的液體制劑（含西妥昔單抗100 mg），但因其可能含有與產品相關的白色可見的無定形顆粒，因此說明書要求將該藥轉移至配有0.2 μm或0.22 μm微孔徑過濾的無菌真空容器或塑料袋中靜脈滴注。

2.2.2 化療藥物的滴注速度及聯合化療時的用藥順序。化療藥物的滴注速度及應用順序與藥物療效和不良反應的強弱有密切關系。臨床藥師可以通過介入日常護理工作，及時發現藥物應用中的問題。例如：筆者在查房過程中發現有患者在應用吉西他濱后出現嚴重的骨髓抑制，特別是血小板降低明顯。此時，醫師認為此為吉西他濱的劑量限制毒性，除給予對癥治療外，未予特別重視。臨床藥師在觀察患者整個用藥過程后，發現存在吉西他濱滴注時間過長現象，及時與護理人員溝通，建議吉西他濱靜脈滴注時間不超過30 min，因滴注時間延長會導致不良反應加重。另外，有臨床醫師反映應用AT方案（多柔比星或表柔比星聯合紫杉醇或多西他賽）化療后骨髓抑制尤其明顯，因此不愿選用該方案。臨床藥師通過與護理人員溝通，發現其未關注到2藥的應用順序問題，于是給予耐心講解，建議2藥合用時，先給蒽環類藥物，再用紫杉類藥物[6]。以表柔比星為例，其進入靜脈后快速并廣泛分布于組織中，由肝代謝為表柔比星醇和一定量的葡萄糖苷酸衍生物。使用紫杉醇后立即使用表柔比星的患者，與使用紫杉醇之前使用表柔比星的患者相比，表柔比星的暴露程度增加，骨髓毒性隨之增加。使用其他蒽環類藥物之前使用紫杉醇也會發生相似的相互作用。研究表明，紫杉醇提前使用的方式降低了表柔比星向骨髓毒性低的代謝物即表柔比星醇的轉化。

2.2.3 護理相關的藥品不良反應處理。化療藥物外滲若處理不及時，有導致皮膚潰瘍甚至壞死的風險，對護理人員來說是相當棘手的問題。臨床藥師可以通過查閱資料，結合藥物特點，總結常用化療藥物外滲后的處理方法，為護理人員提供合理有效的處理方案。

2.2.4 藥物貯藏與保管。化療藥物的應用劑量通常根據患者體表面積進行計算。以此計算的應用劑量有時不是藥品最小規格的倍數。因大部分的化療藥物要求稀釋后應盡快應用，所以多余的藥物只能廢棄，導致資源浪費。但是也有藥物因配套提供的滅菌注射用水中含有防腐劑，因此可以在溶解后多次使用。如經專用溶媒溶解后的曲妥珠單抗可以在2～8℃條件下穩定保存28 d。臨床藥師可將此類信息提供給護理人員，避免藥物資源的浪費。

2.3 掌握溝通技巧，提高患者依從性

對患者及其家屬進行用藥宣教是臨床藥師日常工作中必不可少的一部分。臨床藥師可以針對不同患者的需求，給予個體化的用藥指導。

2.3.1 住院治療患者。臨床藥師應結合藥物治療方案在患者接受治療前告知其治療期間的注意事項。如接受奧沙利鉑治療的患者，因該藥有神經毒性且遇冷加重，臨床藥師應告知患者治療期間注意保暖，避免冷水漱口及冷食，不可接觸冰冷的物體，以延緩周圍神經毒性的發生。

2.3.2 口服化療藥物治療患者。臨床藥師應詳細告知藥物的服用方法及注意事項。如卡培他濱，因在所有的臨床試驗中都指導患者在餐后30 min內服用，而其現在的安全性和療效資料都是與食物一同服用，因此建議卡培他濱與食物一同服用，并按時服用維生素B6，防止手足綜合征的發生。而服用厄洛替尼的患者，臨床藥師應告知患者避免同服葡萄柚汁，因厄洛替尼主要通過P450同工酶CYP3A4代謝，少量通過CYP1A2代謝，而葡萄柚汁等CYP3A4抑制劑可以升高厄洛替尼的濃度。

2.3.3 出院患者。臨床藥師應就患者出院帶藥及治療間歇期的注意事項對其進行宣教。如定期復查血常規及肝腎功能，加強營養，避免感冒，按時復診等等，以確保患者如期接受下一周期的化療。

2.3.4 注意對腫瘤患者的心理疏導，提高治療的依從性。因化療藥物具有毒性，患者在治療過程中可能出現諸多不適，致使其產生恐懼心理，拒絕再次治療，從而延誤治療時機。臨床藥師應加強與患者的交流，給予適當的心理疏導。如使用表柔比星的患者在用藥1～2 d內可出現尿液紅染，臨床藥師應告知患者此為用藥后的正常現象，避免其驚慌；對應用可能導致脫發藥物的患者，應于治療前給予交代及必要的心理安慰，以保證治療的順利進行。

2.3.5 對特殊病種患者進行相應的用藥教育。如乳腺癌患者應告知其避免應用胃復安及多潘立酮等多巴胺受體拮抗藥。因此類藥物可刺激催乳素釋放，進而促進乳腺組織增生和促使乳腺分泌，造成乳腺癌患者乳房脹痛及加重病情。

3 臨床藥學服務，重在落實

如何糾正臨床工作中發現的問題，并將其落到實處，是臨床藥學服務的關鍵。筆者通過不斷摸索并總結其他臨床藥師的工作經驗，認為可以采取以下形式落實臨床藥學服務：（1）積極參與病例討論，提出藥物相關的治療建議，確立臨床藥師在醫療團隊中的地位；（2）定期總結臨床查房過程中發現的問題，書面反饋相關科室；（3）舉辦藥物知識講座，加強與臨床醫護人員的溝通交流。

隨著臨床藥師工作不斷開展，臨床藥師在醫院藥學發展中的地位逐漸被認可，也為臨床藥師更好地參與臨床合理用藥工作打下了堅實的基礎。此時，臨床藥師必須加強自身素質的培養，在工作中不斷探索新思路、新方法，才能真正成為醫療團隊中必不可少的一員。

[1]孫 靜，韓文志，柳 燕.從抗腫瘤藥物的臨床應用探討臨床藥師用藥思路[J].長春中醫藥大學學報，2009，25（2）：189.

[2]徐尚禮，任光平，李國忠.臨床藥師如何在腫瘤專科開展藥學服務工作[J].中國藥房，2011，22（2）：190.

[3]Rowinsky EK，McGuire WP，Guarnieri T，et al.Cardiac disturbances during the administration of taxol[J].Clin Oncol，1991，9（9）：1704.

[4]Arbuck SG，Strauss H，Rowinsky E，et al.A reassessment of cardiac toxicity associated with Taxol[J].J Natl Cancer Inst Monogr，1993，15：117.

[5]金有豫主譯.古德曼·吉爾曼治療學的藥理學基礎[M].第10版.北京：人民衛生出版社，2004：499.

[6]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（化學藥和生物制品卷）[S].2005年版.北京：人民衛生出版社，2005：674.