臨床藥師醫囑審核干預對我院普外科不合理靜脈用藥的影響分析

閆美興，柳 波，張七妹（青島市立醫院藥學部，青島市 266011）

在臨床醫療過程中，安全、有效、經濟地使用藥物，盡量將用藥錯誤、藥物不良反應降到最低，是提高醫療質量的必要手段。目前，國內各大醫療機構相繼采取了各種措施促進合理用藥，臨床醫囑審核是臨床藥師參與臨床合理用藥的有力手段，藥師運用藥學知識對靜脈藥物治療中的不合理用藥進行有效干預，與醫師、護士共同配合，以保證患者輸液用藥的安全[1]。本文通過對臨床藥師醫囑審核干預前、后普外科不合理靜脈用藥數據的統計分析，探討臨床藥師醫囑審核干預對促進臨床合理用藥的作用。

1 資料來源

資料來源于我院東院普外科2009年3－11月隨機選取的病歷，因臨床藥師醫囑審核干預從2009年8月開始開展工作，故選擇試驗組為2009年10－11月隨機選取的病歷資料120份，對照組為2009年3－7月隨機選取的病歷資料120份。

2 方法與步驟

2.1 試驗方法

課題采用隨機對照的試驗方法，選取臨床藥師醫囑審核干預前的病歷為對照組，干預后的病歷為試驗組，各120例。病歷觀察的數據為不合理用藥的例次，分抗菌藥物和其他藥物進行統計，每處不合理用藥記為1次，使用SAS統計軟件對干預前、后的數據進行統計分析，分別采用t檢驗和χ2檢驗的方法分析。

2.2 試驗步驟

2.2.1 臨床藥師醫囑審核的內容。臨床藥師醫囑審核主要依據《中國藥典·臨床用藥須知》[2]、《新編藥物學》（第15版）[3]、藥品說明書及大通醫藥“藥物咨詢及用藥安全監測系統”，結合病程記錄、病原學檢查及其他檢查結果對抗菌藥物應用合理性進行評價，分抗菌藥物、其他藥物和其他不合理用藥情況進行分析。本文主要以劑量、用法、溶媒和聯用作為評價指標，考察臨床藥師醫囑審核對臨床用藥的影響。

2.2.2 臨床藥師醫囑審核的干預措施。藥師在審核醫囑過程中發現了大量與藥物相關的問題，如何將這些問題快速有效地反饋到臨床一線，避免有疑問的醫療決策繼續執行下去，保證患者獲得安全、有效的藥物治療方案，這也是藥師所面臨的重要問題，在實際工作中主要采用以下方法。1）臨床藥師首先對當天普外科的靜脈用藥醫囑進行審核，發現問題后進行登記。2）及時與病區醫師取得溝通，反饋不合理用藥情況，方式主要采取：①電話聯系主管醫師。當臨床藥師發現明顯藥物配伍禁忌或嚴重超量使用時，會在第一時間以電話形式告知臨床醫師修改醫囑。以電話聯系的方式在醫囑審核工作之初比例較大，約占1/3左右，隨著不合理用藥的逐步糾正，目前占據比例較小，只有10%左右的醫囑需要電話緊急告知醫師；其余均通過書面形式。②書面形式，向不合理醫囑科室主管醫師書面下發“醫囑修正意見”。當臨床藥師發現非嚴重的不合理用藥時，會以書面形式告知臨床醫師，詳見圖1。3）每月匯總科室不合理用藥條目上報醫院，由醫院進行行政干預。4）事后的宣傳教育，醫囑審核藥師定期對不合理靜脈用藥醫囑進行匯總，寫成分析報告，刊登在醫院藥訊上；同時，加強對醫師、護士的用藥宣傳，以減少用藥錯誤，如發現很多醫師對抗生素劑量頻度的選擇不是很合理，就在醫院大查房給全體醫師作了合理使用抗生素的報告，講解了抗生素后效應、濃度依賴型、時間依賴型等知識，提高了醫師合理用藥的水平。

圖1 不合理用藥告知書Fig 1 Notification of irrational drug use

3 結果

3.1 基本情況比較

2組基本情況比較見表1。

表1 基線比較結果Tab 1 Results of base line contrast

2組一般資料經t檢驗，在年齡、體重、收縮壓、舒張壓方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；經χ2檢驗，2組的性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.2 醫囑審核干預前、后不合理靜脈用藥的比較

醫囑審核前、后不合理靜脈用藥情況統計結果見表2。

表2 醫囑審核前、后不合理靜脈用藥情況統計Tab 2 Statistic results of irrational intravenous administration before and after checking

由表2可見，醫囑審核干預前、后抗菌藥物靜脈用藥中，試驗組和對照組藥物不合理的劑量和用法差異有統計學意義（P＜0.05），而不合理聯用差異無統計學意義（P＞0.05）；其他藥物的靜脈用藥中，試驗組和對照組藥物不合理的劑量、用法、溶媒及不合理聯用差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究中未發現有抗菌藥物溶媒不合理使用現象，也未發現有其他不合理用藥的情況。

4 結論

4.1 一般資料情況

試驗組和對照組入組病例在性別、年齡、體重、收縮壓、舒張壓方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），2組具可比性。

4.2 醫囑審核干預前、后不合理靜脈用藥情況

試驗組和對照組在醫囑審核干預前、后的不合理靜脈用藥中，抗菌藥物的臨床使用已逐步趨于合理，其中干預后抗菌藥使用的劑量和用法較干預前差異有統計學意義，用藥逐步趨于規范；不合理聯用差異無統計學意義，但不合理例次明顯減少；未發現有抗菌藥物溶媒不合理使用現象。

其他藥物的靜脈用藥中，試驗組和對照組藥物不合理的劑量、用法、溶媒及不合理聯用差異均有統計學意義，干預后的用藥較干預前更為合理。

5 討論

5.1 抗菌藥物的不合理使用

5.1.1 劑量不合理。在查閱的病例中，很多臨床醫師按頭孢替安2.0 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每日2次用藥。頭孢替安為第2代頭孢類抗生素，藥品說明書中靜脈滴注時，每日0.5～2.0 g，分2～4次使用，個別嚴重的敗血癥患者，每天可增至4.0 g。顯然醫囑中所用的劑量超出說明書的常規劑量。

5.1.2 用法不合理。典型病例：頭孢曲松1.5 g+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日2次用藥。按說明書，成人及12歲以上兒童，通常劑量是1～2 g，每日1次；危重或由中度敏感菌引起的感染，劑量可增至4 g，每日1次。醫囑中每日2次使用明顯不合理。

5.1.3 溶媒不合理。本次研究未發現有抗菌藥物溶媒不合理使用病例。

5.1.4 不合理聯用。如阿奇霉素和頭孢菌素聯用，阿奇霉素是快速抑菌藥，能迅速阻斷細菌蛋白合成，使得細菌處于靜止狀態；而頭孢菌素為繁殖期殺菌藥，作用于細菌繁殖時期，影響細菌細胞壁的合成，所以兩者合用必定降低后者的療效。

5.2 其他藥物的不合理使用

5.2.1 劑量不合理。胸腺肽為一種免疫調節藥，很多臨床醫師醫囑為：胸腺肽320 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL，靜脈滴注，每日1次。按藥品說明書：靜脈滴注，每次20～80 mg，溶于500 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液，每日1次。如上用法明顯超劑量使用。

又如環磷腺苷，說明書為：靜脈滴注，40 mg溶于250～500 mL 5%葡萄糖注射液中，每日1次，銀屑病可增至60～80 mg。但是臨床多采用環磷腺苷80 mg+5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次，此種用法超出說明書中常規劑量。

5.2.2 用法不合理。醫囑查閱發現很多乳腺腫瘤病例，臨床使用托烷司瓊5 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日2次用藥。按照說明書，成人推薦劑量為5 mg，每日1次，療程為6天，第1天采用靜脈給藥，第2～6天改為口服給藥。如上用法明顯不合理。

5.2.3 溶媒不合理。如某肝硬化患者，氯化鈉注射液250 mL+多烯磷脂酰膽堿注射液10 mL，靜脈滴注，每日1次用藥。而多烯磷脂酰膽堿嚴禁用電解質溶液（如氯化鈉液、格林氏液等）稀釋，正確的方法應使用葡萄糖注射液作為溶媒。

5.2.4 不合理聯用。據報道，聯合使用5種以上藥物時，不良反應發生率為4.2%；20種以上時，不良反應的發生率為45%[4]。常見醫囑中有維生素C與胰島素合用加入同一袋輸液里，維生素C具酸性、還原性，在體內脫氧形成可逆性氧化還原系統，易導致胰島素失活，因此二者不能配伍使用[5]。另外，胰島素是一個雙鏈肽，有一定的等電點，和其他電解質等藥物合用容易發生變性，降低療效。維生素K1與維生素C合用，維生素K1具醌式結構為弱氧化劑，若與還原劑維生素C配伍，則醌式結構可被還原，導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用[6]。由于全腸外營養（TPN）中的脂肪乳劑是熱力學不穩定體系，還應關注乳劑的主要不穩定因素如二價陽離子、葡萄糖、氨基酸的濃度及相互比例，防止TPN出現破乳分層等現象[7]。

5.3 其他不合理用藥情況

本次研究未發現有其他不合理用藥情況。

5.4 臨床藥師醫囑審核干預的作用

靜脈給藥是藥物治療的重要途徑之一，因其起效快、生物利用度高及便于控制血藥濃度而受到臨床重視。由于藥物與藥物之間、藥物與機體之間相互作用的錯綜復雜，加之藥物直接進入血液循環，故靜脈用藥之安全有效尤為重要。

目前臨床存在大量用藥不合理的情況，原因主要為：（1）藥物品種繁多，新藥、特藥層出不窮，臨床醫師用藥經驗不足，對新藥信息了解不夠；（2）臨床醫師對藥物的理化性質、穩定性及藥物間的配伍禁忌等藥學理論知識的了解相對不足，對多種藥物混合后的相互作用、藥品質量等重視不夠；（3）高素質藥師匱乏，有價值和可利用的參考資料較少；（4）藥師參與臨床工作還不夠深入，工作中與醫師、護士交流不夠等。

臨床藥師醫囑審核對促進合理用藥和加強藥品管理有其非常重要的意義，藥師可通過這個平臺充分體現出藥師的價值。藥師通過審核醫囑，發現問題醫囑及時糾正，提高患者用藥的安全性、有效性，避免了醫療隱患，體現了以患者為中心的藥學服務模式和理念，提高了醫院的現代醫療質量和管理水平。

5.5 醫囑審核對藥師素質的要求

臨床藥師通過醫囑審核干預，有效提高了臨床合理用藥的水平，體現了藥師的價值。但這項工作對臨床藥師的各方面綜合素質提出了更高的要求：（1）要求醫囑審核藥師必須具備綜合分析醫囑和處方的能力，藥師充分利用自己所學的藥學專業知識，通過科學地分別藥物與藥物之間相互作用，要求藥師更新知識，掌握新技術，不斷積累工作經驗，才能在工作中勝任。（2）目前，隨著藥學事業的不斷發展，新藥層出不窮，藥物之間的配伍越來越復雜，臨床常多聯合用藥，藥師在審核醫囑中可利用的參考資料較少，有些說明書又不規范，使藥師審核醫囑中缺少依據，存在一定的困難。（3）醫囑審核藥師還應具備與臨床醫師建立共同探討合理用藥良好關系的能力，合理用藥才能落到實處。

總之，醫囑審核的工作是一個不斷完善并形成新的合理用藥規范的實踐。臨床藥師以系統的藥學知識，通過查房、會診、干預醫囑執行、藥學信息咨詢服務、用藥知識教育等方面服務于臨床，一切以臨床和患者為中心，加強與醫、護、患之間的溝通，為其提供切實、有效的藥學服務，建立相互學習、相互協商的機制，就會更好地實現臨床用藥的有效、安全和經濟[8]。

[1]毛靜怡.藥師在輸液用藥安全中的責任[J].中國藥房，2009，20（25）：1999.

[2]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].2005年版.北京：化學工業出版社，2005：457.

[3]陳新謙，金有豫，湯 光主編.新編藥物學[M].第15版.北京：人民衛生出版社，2003：48.

[4]戴自英，劉裕昆，汪 復主編.實用抗菌藥物學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，1998：223.

[5]賈公孚，謝惠民主編.藥物聯用禁忌手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2001：4531.

[6]趙嘉紅，梁燕芳.靜脈配置藥物不合理用藥醫囑調查與分析[J].海峽藥學，2007，11（19）：112.

[7]陳 燕，王育琴，林 陽，等.全營養混合液臨床應用情況探討[J].中國藥房，2007，18（2）：151.

[8]趙 語，聶 績.臨床藥師為臨床提供藥學服務的途徑和方法[J].中國藥房，2009，20（19）：1519.