藥師參與外科抗菌藥物合理應用的持續改進

翁 感，沈 通（上海市徐匯區大華醫院藥劑科，上海市 200237）

為了貫徹衛生部2009年38號文件，促進我院外科抗菌藥物的合理應用，我院自2009年9月起，由感染科和藥劑科組成抗菌藥物合理應用檢查組，對外科3個治療組在架病歷開展抗菌藥物應用專項檢查，以期了解抗菌藥物合理應用現狀，并探索推動抗菌藥物合理應用的策略[1，2]。本文對2009年10月－2010年6月工作情況進行總結分析，并探討下一步工作方法和目標。

1 資料和方法

1.1 資料來源

2009年10月－2010年6月，共抽查外科3個治療組38次、病歷1644份。現根據時間段分為干預前（2009年10－12月）、干預中（2010年1－3月）和干預后（2010年4－6月）3個時期，統計這3個時間段抗菌藥物使用率、不合格比率，觀察干預效果。

1.2 干預措施

本次檢查和干預工作由院感染科和藥劑科共同開展。對檢查中獲得的數據和發現的問題，由檢查組給出意見，報醫務科公示，并找相關臨床科室談話，部分內容和藥師意見在藥訊上刊出。

1.3 評價方法

記錄每份病歷抗菌藥物應用情況，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、上海市《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則（試行）和衛生部2009年38號文件，對所收集的病史中抗菌藥物應用合理性進行評價，包括圍術期預防性用藥情況。

2 檢查數據分析

2.1 基本情況

所檢查的1644份病歷中抗菌藥的應用率為82.6%，不合格率51.6%，治療目的占40.3%，預防占33.1%，預防合并治療占26.6%，聯用占28.3%。

2.2 抗菌藥物使用率

現按時間段分為干預前、干預中和干預后統計3個治療組抗菌藥物應用率和應用目的，具體結果見表1。

表1 各組不同時間段抗菌藥物應用率、不合格率和應用目的統計Tab 1 Utilization ratio of antibiotics，ratio of irrational drug use and purpose of drug use in 3 groups in different periods

從表1中可以看到，經干預后，抗菌藥物應用率由干預前的84.1%降低至78.4%，不合格率由干預前的57.2%降低至42.3%。

2.3 抗菌藥物聯用

比較3個治療組干預前、干預中和干預后3個時間段抗菌藥物聯用情況。各組聯用差異較大，干預后聯用合理率有一定提高。經干預后，聯合用藥率由30.2%降低至22.7%，聯用不合理率由60.0%降低至48.8%，具體數據見表2。

表2 3個治療組在3個干預時間段抗菌藥物聯用情況Tab 2 Combined use of antibiotics of 3 groups in 3 intervention periods

檢查時發現較多β-內酰胺類與克林霉素或大環內酯類聯用治療混合菌感染的病歷。因快速抑菌劑（如大環內酯類、克林霉素類等）與繁殖期殺菌劑（如頭孢菌素類、青霉素類等）有拮抗作用，前者可使后者的療效降低，不宜聯合使用，通過檢查，已經基本杜絕了此種情況。

2.4 外科手術預防用藥[3～5]

本次干預對圍術期抗菌藥物使用也進行了關注，干預前后相比有較大改進。例如干預前術前帶藥進手術室比例較低，術前給藥超2 h現象較多。干預后基本帶藥且在2 h內用藥。但用藥品種和術后用藥時間上改善較少，特別是術后用藥時間，醫師接受度較低。

2.5 抗菌藥物不合理應用

經過檢查督促，臨床合理用藥得到較大改善，一些具體問題總結如下。

2.5.1 首選阿奇霉素治療尿路或盆腔感染的現象也得到了很大的改善，使用例數與檢查前相比明顯減少，或基本杜絕。

2.5.2 氨曲南的合理使用。檢查前外科常首選氨曲南治療膽囊炎、腸道及闌尾手術，現已有很大改善。氨曲南適用于嚴重的革蘭陰性（G－）桿菌感染，革蘭陽性（G+）菌覆蓋不到，且價格較高，雖然外科腹腔內感染多為G－桿菌感染，但對于一般血象、體溫略微升高的輕中度感染患者仍宜選用低價的第2或3代頭孢菌素+甲硝唑，第2、3代頭孢菌素同樣對G－菌有較好的抗菌作用。通過干預氨曲南的用量已明顯減少且更趨于合理。

3 目前仍然存在的問題

3.1 臨床醫師合理用藥主動性不足

在檢查中發現，部分臨床醫師對合理應用抗菌藥物的重要性認識仍不足，對藥物的適應證、藥效學、藥動學缺乏了解，無明確指征或指征不強的預防用藥，盲目采用廣譜抗菌藥物或聯合用藥預防感染或抗菌藥物安慰治療，主要表現在無明確感染的軟組織損傷及閉合性骨折，甚至腫瘤患者，均常規性應用抗菌藥或采用抗菌藥物進行安慰治療。

3.2 經驗用藥、習慣用藥過多

抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性或耐藥性，即細菌藥物敏感試驗的結果而定。但由于對所在醫院或地區常見病原微生物及耐藥菌株變遷缺乏了解，且標本送檢率過低，臨床選用抗菌藥物仍以習慣或經驗用藥為主，不考慮感染程度和細菌是否產生耐藥性，習慣選用本人或本科室常用的幾種藥物（如頭孢西丁與頭孢美唑等）。經驗用藥也表現在療程不當和頻繁換藥上，因為選藥缺乏依據，醫師心里無底，有時一種抗菌藥物未用1個療程或只用1 d就替換為其他抗菌藥物。

3.3 術后抗菌藥物使用時間

按照衛生部幾個相關文件，對術后預防用抗菌藥物的應用時間規定在24～48 h，但臨床上多數醫師較難接受。衛生部所發布的《臨床路徑》將某些手術后預防用藥定在3～4 d。考慮工作的可操作性和漸近性，我們將術后預防合理用藥時間定在3～4 d，以后計劃通過臨床對比研究決定合適的用藥時間。

3.4 對老年人用藥未予足夠重視

一般65歲以上老年人的各種生理機能都有所下降，易發生不良反應，特別是肝、腎功能下降時，在選擇抗菌藥物時應慎重。如頭孢米諾可致腎功能損害，老年患者應慎用，并注意單次給藥劑量與給藥時間間隔。

4 下一步工作目標

經過此次干預工作后，外科住院患者抗菌藥物總體使用率為78.4%。有資料顯示，二級醫院住院患者抗菌藥物的使用用率為70%左右。相比之下，表明在我院外科一定程度上存在抗菌藥物濫用的情況。現對我院抗菌藥物的使用情況，提出以下改善措施：

嚴格遵循衛生部、國家中醫藥管理局和總后衛生部公布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，臨床醫師應掌握各種抗菌藥物的基本知識，嚴格掌握用藥指征，根據臨床癥狀、病原學診斷、藥敏試驗、藥物的適應證及藥動學，合理選用，避免盲目用藥。在治療感染性疾病時，應先取樣送檢；做到選藥劑量、療程適當，給藥方法正確，聯合用藥協同，避免拮抗作用；避免換藥過急、療程過長、用量不足，爭取最佳療效。圍術期預防用藥應根據手術性質、手術時間、手術污染程度、患者的具體病情和基礎狀況，短期內使用針對性強、組織中濃度較高的抗菌藥物。

建立抗菌藥物自查與定期輪換使用制度。臨床醫師習慣了某種抗菌藥后會長期使用該藥，間接也會影響一個科室的用藥，這將導致在小范圍內對該抗菌藥的耐藥細菌增加。我們已向院內建議：一、各科室在抗菌藥物的使用方面定期進行自查，不斷完善各科室抗菌藥物的合理運用；二、根據我院與上海市細菌耐藥性監測結果，建立抗菌藥物定期輪換使用制度，根據細菌培養和藥敏試驗的結果，暫停某一種本地區細菌耐藥性較高的抗菌藥物的使用，待微生物藥敏恢復后再使用。

5 結論

通過此次持續性的檢查干預，對促進臨床建立合理用藥意識、主動學習合理用藥知識起到了很大作用，藥師在合理用藥工作中的地位和作用也得到體現，是一種良好的臨床藥學工作模式。我們計劃今后進一步堅持和深入開展此項工作，將抗菌藥物合理使用檢查常態化，加深和鞏固此項工作的成果，逐步轉變臨床醫師觀念，提高我院整體用藥水平。

[1]陳雪梅，司徒冰，劉建文，等.住院患者抗菌藥物應用調查分析與管理對策[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1140.

[2]鄒任良.2007－2009年我院注射用抗生素使用情況分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2010，10（5）：408.

[3]王 欣，賈 氫，姚 娟，等.圍手術期抗菌藥物應用調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（17）：2320.

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[5]周旭美，劉曉梅.我院142例外科圍手術期患者抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（26）：2018.