臨床藥師參與腹股溝疝修補術圍術期抗菌藥物合理應用干預研究Δ

曹玉，李婭娟，丁海燕，曹志紅，隋忠國（青島大學醫學院附屬醫院，青島市 266003）

臨床圍術期抗菌藥物濫用現象在各級醫院都非常普遍。廣譜抗菌藥物過度應用既可導致細菌耐藥[1]，也造成衛生資源浪費及患者經濟負擔增加。為改善這一狀況，我院臨床藥師在醫院的大力支持下，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（以下簡稱“38號文”）的要求和衛生部抗菌藥物檢測網中相關指導意見，結合我院的實際情況，對普外科Ⅰ類切口圍術期預防性應用抗菌藥物進行了干預。現將我院臨床藥師干預普外科腹股溝疝修補術圍術期預防性應用抗菌藥物干預前、后情況進行比較分析，以評估我院Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物臨床應用的水平和臨床藥師干預的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2009年8－12月（干預前）和2010年8－12月（干預后）的腹股溝疝修補術出院患者病歷各60份。干預前病歷中男性38例，女性22例，年齡29～81歲，平均年齡52.22歲；干預后病歷中男性35例，女性25例，年齡24～83歲，平均年齡54.38歲。

1.2 調查方法

設計《外科手術圍術期抗菌藥物使用調查表》，以查閱原始記錄的形式調查患者姓名、住院號、入院出院日期、性別、年齡、住院天數、診斷、過敏史、手術情況、是否使用抗菌藥物、抗菌藥物名稱、使用時間、給藥途徑、用法用量、抗菌藥物費用、藥品總費用、住院總費用、治療結果、是否使用通用名、病歷中是否記錄抗菌藥物使用分析等。

1.3 評價標準

參照《指導原則》和“38號文”的要求以及衛生部抗菌藥物檢測網的評價標準，制定我院合理用藥標準，并進行評價。Ⅰ類切口患者圍術期抗菌藥物應用合理性（合格）評價標準見表1。

表1 Ⅰ類切口患者圍術期抗菌藥物應用合理性（合格）評價標準Tab 1 Reasonability（quality）evaluation criterion for perioperative application of antibiotics in patients with typeⅠincision

1.4 統計分析

采用Excel進行數據錄入和處理，應用SPSS 15.0進行統計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物預防應用一般情況與用藥指征

本次調查的120例腹股溝疝修補術患者，均在手術中使用補片以預防疝氣復發（100%），根據《指導原則》和“38號文”規定，有異物植入的可預防性應用抗菌藥物，故在術中使用補片的腹股溝疝修補術患者應用抗菌藥物屬于有適應證用藥。本次調查病歷中干預前60例（100%）均靜脈預防性應用了抗菌藥物，干預后57例（95%）靜脈應用了抗菌藥物，有3例未用抗菌藥物。干預前、后的平均住院時間分別為6.84 d和6 d，干預前有5例聯合應用抗菌藥物，干預后未發現聯合用藥情況。

2.2 抗菌藥物使用頻次

干預前、后患者應用不同類別的抗菌藥物應用品種數、每個品種使用頻次及比例見表2，干預前、后患者應用抗菌藥物頻次排序前5位的品種統計見表3。

表2 干預前、后圍術期預防性應用抗菌藥物情況統計Tab 2 Perioperative prophylactic application of antibiotics before and after intervention

表3 干預前、后使用頻次排序前5位的抗菌藥物統計Tab 3 Top 5 antibiotics in the list of application frequency before and after intervention

2.3 預防用藥時機和預防用藥時間

Ⅰ類切口手術最佳給藥時機是術前0.5～2.0 h或在麻醉誘導開始時靜脈給藥，若手術時間長（＞3 h）或手術時間超過該藥的2倍半衰期以及術中失血多時，應于術中再追加1次。過早給藥會造成術中體內藥物濃度不足而達不到預防感染的目的；術后再給藥由于錯過了細菌發生污染或定植的時間，同樣難以達到預期的效果[2]。干預前我院腹股溝疝修補手術患者未使用抗菌藥物者為0，僅術前＜2 h給藥1次者3例（5.00%），術前＜2 h給藥、術后24 h內停藥者12例（20.00%），三者合計為15例（25.00%），即抗菌藥物預防性應用時間和療程合理者。術前＞2 h給藥者18例（30.00%），給藥2 d者20例（33.33%），給藥3 d者11例（18.33%），最長給藥時間為12 d，平均應用抗菌藥物時間為2.38 d。干預后未使用抗菌藥物者3例（5.00%），僅術前＜2 h給藥1次者11例（18.33%），術前＜2 h給藥、術后24 h內停藥者40例（66.67%），三者合計為54例（90.00%），即抗菌藥物預防應用時間和療程合理者明顯提高（提高65%，P＜0.05），給藥2、3 d者明顯下降（分別下降30%、18.33%），平均應用抗菌藥物時間為0.95 d。

2.4 合理用藥情況統計

干預前、后合理用藥例數及比例見表4。

由表4可見，干預后藥物選擇、用法用量、術前給藥時間、術后用藥、通用名書寫、病歷中抗菌藥物用藥分析較干預前均有明顯提高。筆者認為，為了加強抗菌藥物的合理應用并有利于評價與分析，醫師在給患者應用抗菌藥物時，應開具藥品通用名，并在病程記錄中記錄和分析為何應用某抗菌藥物、其治療或預防效果如何，根據病情需應用多長時間、為何停用等。本次調查的病程記錄中有一些抗菌藥物的應用分析，但均相對簡單，例如“選用頭孢米諾，術前2 h靜脈應用以預防感染”。對于為何選擇頭孢米諾、術后為何仍給予抗菌藥物治療、為何停藥均沒有分析，應加強病歷中用藥分析的管理。

2.5 住院費用統計

干預前、后人均抗菌藥物費用、總藥品費用和人均住院總費用統計見表5。

表5 干預前、后人均抗菌藥物費用、總藥品費用和人均住院總費用統計Tab 5 Average cost of antibiotics，total drug cost and hospitalization cost per capita before and after intervention

由表5可見，總藥品費用占住院總費用的比例下降了5.04%，抗菌藥物費用占住院總費用的比例下降了3.96%，抗菌藥物費用占總藥品費用的比例下降了12.81%。

3 討論

3.1 我院臨床藥師干預圍術期合理使用抗感染藥物的措施

（1）配合醫院領導部門和感染管理科加強臨床醫師合理用藥培訓[3]，使臨床醫師明確自己在藥品應用中的主導地位和作用，以明確應根據手術性質和種類制訂具體的用藥方案，包括藥物品種和劑量、給藥途徑和時機、用藥次數和療程等。在選擇用藥方案時，應兼顧患者的經濟狀況和心理承受能力，堅持最優化原則，以最小的代價獲得最大的效果。（2）常駐普外科，積極參與臨床查房，參與臨床治療，發揮專業優勢，為臨床醫師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物、制訂正確的治療方案提供參考意見。同時根據實例系統介紹抗菌藥物的藥動學和藥效學（PD/PK）特點，抗菌藥物濫用、細菌耐藥及其后果，推動臨床醫師的知識更新。（3）充分發揮醫院職能部門的作用，醫院出臺相關制度以加強Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物的監管。并每月針對用藥情況進行考核和評價，督促科室嚴格按照規定應用抗菌藥物，對不合理用藥進行通告和公示。（4）協助醫院加強外科圍術期預防應用特殊使用抗菌藥物的管理，醫院出臺《特殊使用抗菌藥物管理規定》，并成立抗感染專家庫，規定患者要使用特殊使用的抗菌藥物必須經過層層審批。（5）醫院各職能部門協同齊抓共管，嚴格抗菌藥物的應用[4]。（6）在院報上開設《臨床藥師談用藥》專欄，并對相關法規政策和規章制度進行掛網宣傳。（7）醫院出資選派相關人員參加各種抗菌藥物臨床應用的學習班，培養院內抗菌藥物合理應用的骨干力量。（8）臨床藥師積極參與衛生部和山東省抗菌藥物臨床應用監測網的數據上報工作，并根據監測網的統計數據找準本院在抗菌藥物應用中的薄弱環節，及時進行整改。

3.2 抗菌藥物選擇

干預前抗菌藥物選擇不合理主要表現為：（1）選用氨曲南作為圍術期預防藥物。（2）患者無青霉素或頭孢菌素類過敏史卻選用喹諾酮類、克林霉素等。（3）選用第3代頭孢菌素和其他β-內酰胺類作為Ⅰ類切口圍術期預防用藥。氟喹諾酮類藥、第3代頭孢菌素、頭孢米諾與氨曲南對革蘭陰性菌有強大的殺菌活性，對革蘭陽性球菌的作用不如第1、2代頭孢菌素，不宜作為Ⅰ類切口手術的預防用藥。（4）無適應證地選擇第4代特殊使用抗菌藥物。針對這些情況進行干預后，不僅出現了未使用抗菌藥物的病例（3例，5.00%），第1代頭孢菌素的品種也從無到有，且使用頻次大幅上升（上升61.67%）。其余上升的還有第2代頭孢菌素（上升11.67%）和林可胺類（上升10.00%）。而其他β-內酰胺類、青霉素+酶抑制劑、第3代及4代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類已不再使用，抗菌藥的聯合應用也杜絕了。由此可見，臨床藥師干預圍術期抗菌藥物的選用，效果顯著。

3.3 用法用量

干預后術前、術后用藥時機及療程的合理性比例較干預前分別提高了60.00%和61.67%，但仍有部分不合理的現象，主要表現為頭孢菌素等時間依賴性抗菌藥物每日給藥2次，但較干預前部分病例每日給藥1次已有了改善。

3.4 住院費用

世界衛生組織多中心調查結果表明，醫院內抗菌藥物費用占總藥品費用＞30%[5]。而我院普外科腹股溝疝無張力修補術患者圍術期預防用藥經臨床藥師干預后，住院藥品總費用和抗菌藥物費用占住院總費用的比例分別下降了5.04%和3.96%，抗菌藥物費用占藥品總費用的比例下降了12.81%，說明臨床藥師干預臨床圍術期預防用藥是可行的。

3.5 臨床藥師參與圍術期預防用藥干預的可行性分析

促進抗感染藥物的合理使用是藥事管理的重要內容之一，因此醫院藥學部門應當積極推行。臨床藥師尤其應當參與到該項工作中去，對不合理現象進行適當干預，但干預能否順利實施與醫院領導的重視程度、臨床科室領導的支持程度、臨床藥師的工作認真程度密切相關。我院職能部門在醫院領導的支持下，加強抗菌藥物合理應用的監管力度，規范抗菌藥物的應用程序，例如特殊使用抗菌藥物的審批程序、定期進行抗菌藥物合理性檢查并將檢查結果公示且與科室績效考核結合起來等，很大程度上為臨床藥師參與圍術期預防用藥提供了政策與管理上的支持。另外，我院普外科主任、副主任均有一定的出國留學經歷，對國外抗菌藥物預防應用較為認同和熟悉，經藥劑科主任與普外科主任溝通后，普外科主任大力支持并歡迎臨床藥師加入他們的治療團隊，在每次科室查房、藥物治療方案討論、病歷討論等會議上多次強調規范圍術期預防用藥和臨床藥師參與臨床的重要性，為我院臨床藥師順利參與圍術期預防用藥的干預打下良好的基礎。

綜上所述，我院臨床藥師對腹股溝疝修補術圍術期用藥的干預是成功的。但抗菌藥物合理使用的管理和監督是一個系統而復雜的工程，涉及到醫院乃至社會的諸多因素。相信隨著新“醫改”政策的出臺，各級醫院不斷加強藥事管理制度，臨床藥師的不懈努力及公眾對抗菌藥物使用常識的增加，一定可以逐步達到降低、控制和合理使用抗菌藥物的目的，獲得經濟和社會雙贏的效益。

[1]張志清.國內抗菌藥物應用現狀及實施抗菌藥物合理應用干預的可行性與難點[J].中國藥房，2004，15（12）：708.

[2]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[3]冷 萍，曹 玉，丁海燕.住院患者抗菌藥物的使用實施干預的調查研究[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（2）：199.

[4]陳樹明，林 穎，李 軍，等.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16（1）：49.

[5]弟紅兵.圍手術期抗菌藥物應用合理性的調查分析[J].中國現代醫藥雜志，2007，9（1）：71.