在呼吸科開展臨床藥學工作的實踐與感悟

陳進兵，姚遠兵（湖北宜昌市第一人民醫院，宜昌市 443000）

我國在20世紀80年代初開始臨床藥學工作，呼吁藥師與臨床結合。藥師深入臨床是開展臨床藥學工作、實施藥學服務的基本方式。我國于2002年頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》明確指出，“醫療機構的藥學部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量”。筆者所在醫院是一所三級甲等綜合性醫院，2007年醫院派出的藥師通過了衛生部首批臨床藥師培訓考核，并定點在呼吸科開展藥學服務，參與患者藥物治療方案的制訂與優化。現將參與藥物治療的一些典型案例進行分析，探討臨床藥師在藥物治療中的作用。

1 從醫師習慣性用藥中發現問題

作為臨床藥師定點于呼吸內科病區，在與醫師一起查房的實踐中發現，醫師從治療專科疾病的需要出發，形成了一些習慣用藥，例如使用復方甲氧那明止咳平喘，這些習慣用藥的禁忌證往往被忽視。

病例1，男性，73歲，體檢時胸片發現右下肺占位，右側胸腔積液，于2008年1月8日入院，經胸部CT、支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，明確診斷為右下肺腺癌T4N2M0Ⅲb期，查體血壓120/70 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa），雙下肢無浮腫，也無酸痛、壓痛等不適感。在藥物選擇方面，醫師給予復方氨基酸注射液250 mL每天1次靜脈滴注（1月8日－2月11日），艾迪50 mL靜滴每天1次（1月10日－2月1日），為增強患者食欲予醋酸甲羥孕酮膠囊0.32 g每天2次口服（1月13日－1月29日）。1月8日查患者肝功能，1月26日患者感覺口干，連續檢測4 d空腹血糖在22.3～24.5 mmol·L－1之間波動，出現持續性高血糖。

藥師分析及建議：藥師仔細詢問患者病情，患者以前并無糖尿病史，本次入院在用藥前空腹血糖為6.1 mmol·L－1，處于正常范圍。患者使用的藥物中，艾迪能清熱解毒、消瘀散結，有抗腫瘤作用；復方氨基酸注射液為患者提供營養支持，這2種藥物都不會引起血糖升高[1]。有研究表明，醋酸甲孕酮類屬類固醇激素，在一定劑量下可以影響糖的代謝，已有口服醋酸甲羥孕酮致血糖升高的報道[2]。患者在使用醋酸甲羥孕酮之前，血糖正常，1月13日開始口服醋酸甲羥孕酮，1月26日，出現了持續性血糖升高。藥師建議停用醋酸甲羥孕酮膠囊，予胰島素早8 IU、晚6 IU皮下注射治療，1周后即2月4日查患者空腹血糖5.1 mmol·L－1，降至正常，患者口干癥狀消失，飲食正常，此后未再有血糖升高發生。醋酸甲羥孕酮主要適用于激素依賴性腫瘤的姑息或輔助治療，此外可改善晚期惡性腫瘤患者的食欲和惡病質[3]，它與天然孕酮有著相似的結構，屬糖皮質激素類，在影響患者糖的代謝后，應及時停用。停用醋酸甲羥孕酮后，患者血糖恢復正常。

另外，呼吸科醫師經常給需要祛痰的患者同時開出鹽酸氨溴索和鹽酸溴己新，這種用藥方法是錯誤的。首先，兩者均為黏液溶解劑，同時服用屬于重復用藥；其次，氨溴索是溴己新在體內的活性代謝產物，能促進肺表面活性物質的分泌及氣道液體分泌，促進黏痰溶解，顯著降低痰黏度，其祛痰作用顯著且毒性小，耐受性好，目前已成為國內、外臨床廣泛使用的祛痰藥物之一[4]。藥師的講解使臨床醫師對以上2種祛痰藥有了進一步的認識，而藥師也充分發揮了自身的專業優勢，贏得了醫師的信任。

2 抗菌藥物的使用問題

呼吸科病區是抗菌藥物使用率較高的病區，聯合用藥多，使用品種也多，在療效不佳時臨床藥師通過認真分析，往往能給出好的建議。

病例2，男性，52歲，咳嗽、咳黃膿痰伴發熱，最高體溫39.5 ℃；血常規白細胞（WBC）：12.42×109·L－1；粒細胞百分比（GRAN%）：82.8%；淋巴細胞百分比（LYM%）：11.6%；紅細胞（RBC）：3.88×1012·L－1；血紅蛋白（Hbg）：128 g·L－1；血小板（PLT）：349×109·L－1。胸部CT示：右上肺膿腫。給予左氧氟沙星0.5 g靜滴，每日1次，治療3 d，療效不佳后給予左氧氟沙星、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯合抗感染5 d，患者仍發熱、咳吐膿痰。

藥師分析及建議：患者8 d抗感染療效不佳，考慮存在耐藥菌感染，下呼吸道感染陰性菌可能性大，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉對β-內酰胺酶穩定，不易耐藥，對鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等菌屬有抗菌活性[5]。肺膿腫多為混合感染，包括厭氧、需氧和兼性感染，其中厭氧菌占主導地位，左氧氟沙星對革蘭陰性、陽性及厭氧菌有效，但抗厭氧菌作用不強大。2次抗感染失敗原因是沒有全面覆蓋厭氧菌。藥師建議停用左氧氟沙星，使用甲硝唑聯合舒普深治療。醫師采納藥師建議，3 d后患者無咳嗽，有少量白色黏痰，無發熱，癥狀好轉。

病例3，老年男性，72歲，反復咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及濕音，既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）及支氣管擴張病史，近10余年自訴反復出現咳嗽、咳痰，秋冬季及感冒后加重，12月23日患者再次發作，并咳血，12月25日入院后給予抗感染、止咳平喘等治療，12月27日患者訴咳嗽、咳痰好轉。臨床檢驗：26日胸片示慢性支氣管炎、肺氣腫，考慮右下支氣管擴張并感染；血生化正常；26日痰培養銅綠假單胞菌，痰涂片革蘭染色：革蘭陽性菌10%，陰性菌20%，陰性桿菌70%。抗感染治療：12月25－28日：0.9%氯化鈉500 mL+阿奇霉素0.6 g靜滴，每日1次；12月25日：左氧氟沙星0.3 g靜滴，每日1次；12月26日－1月4日：5%葡萄糖250 mL+加替沙星0.4 g靜滴，每日1次；12月28日：0.9%氯化鈉100 mL+哌拉西林/舒巴坦鈉4.5 g靜滴，每日2次；1月4日：左氧氟沙星0.4 g靜滴，每日1次。

藥師分析及建議：該患者在抗感染上，選用了阿奇霉素及左氧氟沙星聯合應用，后根椐痰培養結果，主要為陰性桿菌，又加用了哌拉西林/舒巴坦鈉，使患者病情得到控制，藥師認為是適當的；但后來將左氧氟沙星換為加替沙星，后又換為左氧氟沙星是不合理的。加替沙星是新一代的氟喹諾酮類抗生素，具有抗菌譜廣、抗菌作用強等特點[6]，不但對于革蘭陰性菌作用強，對于革蘭陽性菌、非典型和厭氧菌感染的抗菌作用也等于或優于同類藥物。加替沙星藥動學特性優越，吸收迅速、絕對生物利用度高，尤其是具備口服給藥與靜脈滴注生物等效的特性，適用于序貫療法。有研究表明，左氧氟沙星與加替沙星存在嚴重交叉耐藥性，這樣換藥容易導致耐藥菌的產生，藥師建議先左氧氟沙星靜脈給藥，再換為加替沙星口服的序貫療法，因為加替沙星口服給藥與靜脈滴注具有生物等效的特性[3]。后醫師采納了建議，停左氧氟沙星靜滴，改為加替沙星0.2 g口服，每日2次。

3 為臨床醫師提供有幫助的信息

病例4，男性，59歲，2005年4月14日入住我院，支氣管鏡：兩側支氣管炎性改變；支氣管刷檢：找到異型細胞；經支氣管肺活檢（TBLB）：未見腫瘤；胸部CT：右下肺周圍型肺癌；CT引導下經皮肺穿刺病理：見少量無異型的黏膜上皮，余為結締組織；細胞學報告：找到癌細胞。2005年4月22日、5月21日、6月23日、7月23日分別予TC方案化療4次（力撲素210 mg d1+卡鉑500 mg d1）。2005年8月31日予口服吉非替尼生物靶向治療。2006年2月13日頭顱MRI提示“左側額頂葉交界處及左側扣帶回轉移瘤（2005-12-14）稍縮小，右基底節區腔隙灶”。骨ECT檢查“胸椎轉移灶可能”，堅持生物靶向治療。2006年12月入院復查過程中，發現右側胸腔中等量積液，給予胸腔閉式引流好轉后出院。近日患者自覺胸悶有所加重，于2007年9月22日入院，入院復查CT示雙肺間質性病變，醫師向臨床藥師詢問：患者以前CT并未顯示肺間質性病變，是否與患者長期口服吉非替尼生物靶向治療有關？如果與藥物有關是繼續治療還是停用？如何處理？

藥師分析及建議：由于吉非替尼是新藥，國內沒有參考的例子，查閱了大量國外文獻發現，吉非替尼于2005年由中國國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準正式在我國上市，用于治療既往接受過化學治療或不適于化療的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）。在國外接受吉非替尼的患者中曾觀察到有間質性肺疾病（ILD）的病例，其總發生率大約為1%。其中大約1/3致死。ILD常出現在先前接受過放療的患者（占報道病例的31%）、接受過化療的患者（占57%）以及未接受前期治療的患者（占12%）。若間質性肺疾病確診，應停用吉非替尼并對患者進行適當的治療處理[7]。但是在臨床上，區分間質性肺炎和肺癌本身的進展表現并不容易。Umemura等[8]曾報道1例55歲男性肺腺癌患者，在接受吉非替尼治療7個月后，肺部CT顯示有廣泛毛玻璃樣陰影，被懷疑為吉非替尼造成的ILD，但是TBLB顯示中級肺血管可查見癌細胞，此后出現腦、脾臟及左腎等多器官的侵犯，最終被確診為全身性癌栓。因此，TBLB在鑒別上述疾病中具有重要意義。對于本例患者，藥師建議行TBLB檢查，如果ILD確診，應停用吉非替尼并使用糖皮質激素進行治療。醫師采納了藥師建議，藥師提供的這些信息為醫師下一步診治提供了很大的幫助。

4 感悟與體會

4.1 夯實醫學基礎

目前，我院臨床藥師畢業于藥學專業，后來又經過了衛生部的臨床藥師培訓，并通過了考核，為臨床藥學服務打下良好的基礎。能做到熟練掌握呼吸科各種疾病的概念、病因與發病機制、臨床表現、實驗室檢查指標、診斷與鑒別診斷、藥物治療等相關知識。在開展工作的實踐中，筆者發現有一定醫學基礎知識很重要，不但要有專科比如呼吸科的醫學知識，還要具備有相關的其他科的知識，比如病例1就要有心血管疾病方面的知識。

4.2 重視查閱資料

由于醫藥知識更新較快，藥師要養成查閱資料的習慣。藥師在參加臨床查房過程中，將遇到的問題如新藥物、配伍禁忌、不良反應、藥物相互作用等記錄下來，及時查閱《臨床藥物治療學》、《最佳服藥時間、方式及注意事項》、《藥物相互作用速查手冊》等，有時還要查閱國外最新的文獻，這就要有一定的外語基礎，比如病例4就要查閱相關的外文文獻。

4.3 用心去做，善于思考

如病例2和病例3，藥師就要用心思考為什么使用這些抗菌藥無效、原因是什么、怎么調整、不合理在什么地方。這就需要臨床實踐的鍛煉，嚴格執行下臨床制度，提高專業知識在臨床上的應用能力。

總之，臨床藥師參與臨床，開展“以患者為中心”的藥學服務是合理用藥的需要，也是醫院藥學發展形勢的需要。臨床藥師工作是未來醫院藥學實踐的重要內容和方向。促進臨床藥師工作深入發展，需要獲得更廣泛的支持，同時，臨床藥師應該抓住機遇，迎接挑戰，不斷提高藥學和醫學知識水平，努力提高綜合素質，在實踐中不斷提升自身的價值。

[1]湯 光，李大魁.現代臨床藥物學[M].北京：化學工業出版社，2003：478-480、618、913.

[2]任從棉，孫 君.甲羥孕酮致血糖持續增高1例檢驗分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（23）：5691.

[3]四川美康醫藥軟件研究開發有限公司編.藥物臨床信息參考[M].成都：四川科學技術出版社，2006：236.

[4]陶宜富，莫 陵，肖大偉，等.鹽酸氨溴索口腔崩解片人體生物等效性研究[J].中國藥房，2008，19（5）：341.

[5]張玉娥，韋超霞.2種用藥方案治療社區獲得性肺炎的成本-效果分析[J].中國藥房，2008，19（8）：566.

[6]胡永福，張燕梅.4種氟喹諾酮抗菌藥與其它藥物的配伍穩定性研究[J].中國藥房，2008，19（2）：142.

[7]徐朝江，王 卓，姚遠兵.吉非替尼治療肺癌的研究進展[J].醫藥導報，2007，26（3）：254.

[8]Umemura S，Kishino D，Tabata M，et al.Systemic tumor embolism mimicking Gefitinib（“IRESSA”）-induced interstitial lung disease in a patient with lung cancer[J].Intern Med，2005，44（9）：979.