臨床藥師參與內分泌科藥物治療工作的實踐與體會

季宏建，周小華，龔克明，裔照國，馬愛華，焦敏霞（.鹽城市第三人民醫院，鹽城市 400；.鹽城衛生職業技術學院，鹽城市 400）

隨著臨床藥學的不斷發展，臨床藥師?？苹殉蔀樘岣咚帉W服務質量的切實需要[1～3]。目前國內已有關于臨床藥師參與內分泌科藥學服務模式與體會[4～8]的報道，但臨床藥師參與內分泌科藥物治療工作中如何對醫師、護士和患者提供藥學服務的實例報道并不多。我院從2009年開始指定2名藥師在內分泌科開展臨床藥學工作，現將我院臨床藥師參與內分泌科藥物治療工作中處理的部分典型實例報道如下。

1 參與醫師查房，確保安全、有效、合理使用藥物

醫師一般對本?？朴盟庉^為嫻熟，而對于其他?？扑幬飫t相對不太熟悉，臨床藥師在查房及查閱病歷的過程中，可能發現有關其他專科用藥的問題，就此向主管醫師提出可行性治療建議就顯得尤為重要。如：患者，女性，53歲，因“口干、多飲、多尿6年余，畏寒、發熱3 d”于2010年6月24日收住入院?；颊呒韧?型糖尿病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。病程中患者訴3 d前因受涼后出現鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、畏寒、發熱等癥狀。查體：體溫（T）37.9℃，脈搏（P）58次/min，呼吸（R）22次/min，血壓（BP）165/105 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。神志清，問答切題，查體配合。心律齊無雜音，雙肺底聞及細濕音，腹軟，肝脾肋下未及。實驗室檢查：空腹血糖 11.6 mmol·L－1，餐后血糖17.8 mmol·L－1，肝腎功能正常。胸片示：支氣管炎。入院診斷：（1）2型糖尿病；（2）高血壓；（3）支氣管炎。入院后予胰島素控制血糖；厄貝沙坦150 mg，po，每日1次降壓；頭孢西丁1.0 g，ivgtt，每日3次抗感染；氨溴索100 mL，ivgtt，每日1次祛痰等治療。2 d后復測血壓145/95 mmHg，血糖值正常，醫囑增加氫氯噻嗪25 mg，每日1次增加降壓作用。臨床藥師參與查房對患者的用藥作出分析：患者為老年女性，診斷2型糖尿病、高血壓、支氣管炎，予胰島素控制血糖，厄貝沙坦和氫氯噻嗪聯用控制血壓，氨溴索祛痰，頭孢西丁抗感染。其中氫氯噻嗪通過減少水鈉潴留，使血容量降低，增加厄貝沙坦的降壓作用，但是氫氯噻嗪對血糖的代謝影響較大[8]，建議使用氨氯地平代替氫氯噻嗪治療高血壓。主管醫師采納藥師意見，3 d后患者血糖、血壓穩定，病情明顯好轉。

另外，遇到一些特殊情況，如：對藥物過敏的患者，或肝腎功能不全的患者，而本科室醫師對有些藥物的禁忌證、相互作用不太熟悉時，臨床藥師可及時為其提供用藥建議。例如：地塞米松常常和維生素B6放在同一輸液瓶中靜滴，維生素B6說明書上明確說明腎上腺皮質激素可拮抗維生素B6或增加維生素B6經腎臟排泄，建議2藥分開使用。而解決與藥品有關的問題也非常重要，如某些患者因病情需要我院沒有供應的藥品，臨床藥師可充分利用自身優勢，盡快地溝通藥庫給予解決，從而發揮橋梁的作用；使得臨床藥師成為醫師日常工作中不可缺少的得力助手。

2 加強藥、護溝通，避免配伍禁忌的發生

內分泌科糖尿病并發癥的患者使用活血化瘀作用的中藥注射液的情況相對較多，護士在執行醫囑時常常將2種或2種以上具有活血化瘀作用的中藥混合使用，中藥成分復雜容易發生沉淀、鹽析等相互作用，臨床藥師的存在使得護士在發現用藥問題后，能在第一時間和臨床藥師溝通。臨床藥師根據藥學專業知識，妥善解決問題顯得尤為重要。如：護士在血塞通注射液和紅花注射液使用治療糖尿病及并發癥過程中發現血塞通注射液與紅花注射液的葡萄糖稀釋液接續靜滴時，滴管與滴壺內立即出現黑色顆粒狀沉淀，臨床藥師獲悉后，及時查閱資料，發現無相關報道，考慮到中藥成分的復雜性，建議護士分開使用，結果黑色顆粒狀沉淀沒有再次出現。為了預防類似事件的發生，臨床藥師專門收集了中藥注射液使用說明，編寫成《我院現有中西藥注射液配伍使用說明及注意事項》，供醫護人員參考，有效地避免了潛在醫療事故的發生，從側面改善了當前醫、患關系緊張的局面；同時也增加了護士對臨床藥師的信任和依賴，促進了藥護之間的交流。

3 全方位提供藥學服務，提高患者依從性

我院臨床藥師積極從各方面開展針對本科患者的藥學服務，以提高患者用藥的依從性，從而提高療效，減少不良反應的發生。如：目前治療2型糖尿病的藥物非常多，這確實為2型糖尿病患者的治療帶來方便，但也讓部分患者產生顧慮。他們認為胰島素是給1型糖尿病患者準備的，且胰島素需天天注射，使用不便；還有的患者認為，一旦用上胰島素，會產生依賴性，終身不能停用。為此，有些患者非常害怕使用胰島素，每當醫師建議患者使用時，他們都會找出各種理由來拒絕。藥師針對這部分患者采取重點教育，單獨談話，指出當2型糖尿病患者出現以下問題時應毫不猶豫地使用胰島素：（1）口服藥物血糖控制不佳；（2）出現糖尿病并發癥；（3）合并感染時。有部分患者往往還不能接受，臨床藥師采用幻燈、圖片、錄像等多種形式，圖文并茂地展示了糖尿病及并發癥的危害，使患者消除了顧慮，減輕了患者的精神負擔，也提高了用藥的依從性。同時，我們編寫了適于患者的藥學教育的小冊子，如《糖尿患者合理用藥》、《噴霧劑的使用方法》、《胰島素注射劑的使用》等。另外，我們在醫院外網上設置內分泌科的藥學咨詢服務，由臨床藥師每天定時上網為院外患者提供藥學服務。

4 討論

隨著我國醫藥改革的深入和醫學、藥學等學科的不斷發展，臨床藥師逐步向專科轉變的趨勢越來越明顯[2]，臨床專業越劃越細，對藥師的要求也越來越高，不僅要求掌握藥學知識，還要求能夠與臨床醫師順利溝通交流。一方面，臨床藥師在臨床實踐中發揮自身藥學專業知識技能的專長，掌握用藥相關的最新信息和理論，努力學習相關臨床知識，有機結合藥學專業和臨床知識，提高自身為臨床服務的能力，提高藥物治療的水平。另一方面，通過主動與醫師共同討論和分析患者病情及診療方案，實現醫、藥聯合；通過協助解決護士的執行用藥過程中發現并協助解決藥品相關問題并及時反饋，實現護、藥聯合，改善了醫、藥、護之間的關系，促進了各科之間的交流。相信在醫師、護士緊密配合下，通過藥師的不斷努力，藥師在藥物治療中將會發揮更大的作用，使藥物治療更為安全、有效、合理。

[1]王 玲，劉 穎，夏賢梅，等.?？婆R床藥師參與藥物治療的實踐與體會[J].中國藥房，2009，20（26）：2078.

[2]林 華.我院臨床藥學和?？婆R床藥師的發展與提高[J].中國藥房，2010，21（18）：1636.

[3]鄭觀蕓，祝培友，劉麗娟，等.心血管內科專職臨床藥師的工作模式探討[J].中國藥房，2010，21（10）：955.

[4]張 毅.2型糖尿病藥物治療中臨床藥師的職責[J].中國現代應用藥學雜志，2008，25（8）：781.

[5]計 成，葛衛紅，高 山.臨床藥師參與內分泌科臨床藥物治療實踐的體會[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（19）：1716.

[6]蘇 丹，翁春梅，劉廣軍.臨床藥師在內分泌科治療進程中發揮的作用[J].中國藥師，2009，12（8）：1113.

[7]戴春雷.我院臨床藥師在內分泌科的工作與體會[J].中國藥房，2007，18（5）：399.

[8]國家食品藥品監督管理局藥品審評中心，四川美康醫藥軟件研究開發有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都：四川科學技術出版社，2007：560.