抗高血壓藥物及降壓機制研究進展

李春梅 (青海省紅十字醫院血管內科，青海 西寧 810000)

高血壓是常見心血管疾病之一，是引起腦血管病、冠心病、腎臟病及心腎衰竭的主要危險因素。高血壓是嚴重危害人類健康的疾病，長期控制不良的高血壓對心、腦、腎等靶器官可產生嚴重損害。正常血壓為 ＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓者最好控制血壓＜130/80 mmHg，老年人 BP＜140～150/90 mmHg。積極治療高血壓并將之控制在正常范圍，可以有效預防并發癥的發生，提高患者生活質量，降低死亡率〔1〕。

1 藥物治療

目前臨床上常用的降壓藥物主要有六類:利尿劑、α-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ(AT1)受體阻斷劑及β-受體阻滯劑〔2〕。對高血壓的患者能否采取合理用藥方案，首先取決于患者基礎血壓水平。

1.1 利尿劑 利尿劑可有效降低血容量，是其他降壓藥物治療的基礎。主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人或并發心力衰竭時，慎用于痛風、糖尿病和高血脂患者〔3〕。代表藥物:氫氯噻嗪。

1.2 β-受體阻滯劑 主要通過抑制心肌收縮力和減少腎素及其產物的分泌來降低血壓，曾經一度被列為抗高血壓的一線藥物。適用于年輕高血壓患者、高心排血量和高腎素活性的患者，也適用于高血壓伴勞力性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及偏頭痛、肌震顫、焦慮癥的患者〔4，5〕。代表藥物:可樂定，利美尼克，普奈魯爾。

1.3 鈣通道阻滯劑 又稱鈣拮抗劑，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，鈣通道阻滯劑在高血壓病治療中的適應證:①老年收縮期高血壓患者;②合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛的高血壓患者;③合并腎功能不全的高血壓患者;④合并心力衰竭的高血壓患者〔6〕。代表藥物:硝苯地平。

1.4 ACEI和AT1受體拮抗劑 ACEI尤適于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性腎臟疾病和預防腦卒中復發等6項適應證〔7〕。代表藥物:卡托普利、依那普利。

1.5 腎素抑制劑 腎素是一種含有340個氨基酸殘基的蛋白降解酶，抑制其活性可以使體內血管緊張素Ⅰ、Ⅱ的含量下降，引起血管舒張、血壓下降〔8〕。代表藥物:阿利吉侖。

2 合理選擇高血壓降壓藥物

2.1 單純輕-中度的高血壓 治療單純輕-中度的高血壓，選擇利尿劑和(或)β受體阻滯劑具有最好的成本-效果比值。

2.2 高危人群的高血壓 高危人群的高血壓用價格較貴的ACEI、ARB、CCB，因減少了并發癥的處理費用，實際上節約了總的成本，還能延長患者的生存時間，其成本-效果比值優于其他藥物〔9〕。

2.3 高血壓合并腎功能不全 首選AT1受體拮抗劑、ACEI或長效鈣拮抗劑。可使腎血流增加、尿酸，血肌肝、尿素氮下降、延緩腎功能減退。

2.4 高血壓合并腦血管疾病 ①高血壓合并腦出血，可選烏拉地爾或拉貝洛爾，同時用脫水劑降低顱內高壓。②高血壓腦病時，血壓升高、腦循環障礙，導致腦水腫及顱內高壓，應首選烏拉地爾、尼莫地平、拉貝洛爾，用呋塞米(速尿)降低顱內壓，用安定控制抽搐。③缺血性腦卒中或腦動脈急慢性痙攣時，應用尼莫地平。

2.5 高血壓合前冠心病 高血壓合并冠心病的臨床特點是急性心肌梗死發生率增加，心肌梗死后的危險性及并發癥增加，病死率上升。且控制血壓可緩解冠心病癥狀。β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和ACEI對高血壓合并冠心病患者的治療獲益較大。

2.6 高血壓伴有高血脂 首選α-受體阻滯劑或ACEI。不要選擇利尿劑和β-受體阻滯劑，因為這兩種降壓藥物有加重血脂紊亂的不良反應。

2.7 高血壓合并糖尿病 可首選ACEI，AT1受體拮抗劑，長效鈣拮抗劑或哌唑嗪。

2.8 高血壓伴有前列腺增生;首選α-受體阻滯劑如特拉唑嗪等，此類降壓藥物除降壓外，對前列腺增生也有良好的治療作用〔10〕。

3 降壓機制研究進展

3.1 利尿藥 限制鈉鹽的攝入是治療高血壓的早期手段之一。利尿劑降壓的機制主要是通過對鈉的排除的作用。最初利尿劑是通過減少血容量和心排出量來降壓的，此時外周阻力還可能有所升高。但是過了6～8 w，血容量又重新達到一個穩定平衡狀態了，此時那是通過降低外周血管阻力來降壓的，這是長期降壓的機制。鈉被認為是可以通過鈉-鈣轉換機制導致鈣過載，這樣導致血管強直，和對神經體液因素的過度反應。這樣導致外周血管阻力增加，這樣導致血壓升高。那你通過利尿劑的排鈉作用，這樣可以是外周血管阻力下降，這樣就導致長期的血壓下降了〔11〕。

3.2 鈣拮抗藥 血管平滑肌細胞的收縮有賴于細胞內游離鈣，鈣拮抗藥通過減少細胞內鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進而降低血壓，主要作用是通過阻斷鈣離子內流引起心肌細胞去極化。選擇性抑制Ca2+經細胞膜上的鈣通道進入細胞內，具有擴張血管和負性肌力作用，松弛血管平滑肌，減少末梢血管阻力，從而降低血壓，但腦、冠狀動脈和腎血流量不減少。鈣拮抗劑抑制心肌的收縮力及傳導，并抑制血管平滑肌的收縮使血管擴張〔12〕。

3.3 β受體阻斷劑 減少心輸出量，抑制腎素釋放，在不同水平抑制交感神經系統活性從而起到降壓的作用:①阻斷心肌細胞的β1受體，導致負性肌力負性頻率負性傳導。②阻斷腎臟的β1受體，從而阻斷了RAAS，腎素分泌減少，血管擴張。③阻斷中樞β受體，減弱外周交感神經功能。④阻斷交感神經末梢突觸前膜的β2受體，使NA釋放減少。⑤改變壓力感受器敏感性。⑥增加前列環素合成。

3.4 AT1受體阻斷劑 AT1受體阻斷劑具有良好的降壓作用，而沒有ACEI的血管神經性水腫、咳嗽等癥狀〔13〕。

3.5 ACEI ACEI能與ACE穩定地結合，抑制ACE的活性，阻止血管緊張素Ⅰ轉變為血管緊張素Ⅱ，抑制血管收縮，降低血管張力，使醛固酮分泌減少。對緩激肽的作用催化緩激肽降解的激肽酶與ACE是同一種酶，故ACEI能阻止緩激肽的降解，而緩激肽有強烈的擴張血管作用。ACEI能降低血管收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、肺動脈壓等，降低總外周血管阻力和心臟前、后負荷，增加腎血流量和尿鈉的排出，還可降低全血黏度和血小板聚集率〔14，15〕。

4 展望

高血壓已有巨大進步，但控制率和治愈率仍不是非常理想，目前研究顯示單一藥物治療有一定局限性，近年來聯合用藥受到廣泛關注，并作為降壓指南藥物治療重要原則之一〔16〕。高血壓的診治理念同時得到了更新，高血壓不僅是脂肪、糖代謝紊亂，而且也是血流動力學異常疾病，同時伴隨心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療的原則要在有效控制血壓水平的同時改善上述諸代謝紊亂，預防和逆轉靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發癥的發生和病死率的關鍵〔1，17〕。

本文對高血壓的藥物治療新進展做了介紹。聯合用藥是一個復雜的問題，應根據高血壓病人的個體差異及臨床上伴發的問題采取“量體裁衣”的治療方法〔18〕。掌握好聯合用藥的知識，指導好病人，提高病人對治療的信心和順從性，為防治高血壓、提高高血壓控制率、最大限度地降低心、腦血管意外事件的發生而盡到我們醫生的職責〔19〕。

特別是難治性高血壓的主要原因有:白大衣高血壓和假性高血壓。可以動態測血壓和讓患者在家中自測血壓。患者依從性差最主要的原因在醫生，即醫生沒有充分地跟患者進行交流、解釋、督促和隨訪;患者存在一些合并情況如吸煙或肥胖，藥物之間的相互作用等，影響了高血壓的有效控制;繼發性高血壓;容量負荷過重，多因為鈉鹽攝入過多而引起〔20，21〕。

回顧降壓治療策略研究的歷程，從降壓獲益證據到血壓控制達標獲得更大益處，提示我們應該積極探尋適合我國多數高血壓人群的優化聯合治療方案。目前社會正向人口高齡化發展。高血壓發病率亦隨增齡而增高，導致高齡高血壓人群不斷快速增加，但高齡高血壓患者無論從其治療措施、臨床特點、臨床轉歸均有其異質性，醫學界已開始對此加以重視，將會有更多的循證醫學證據來指導對其的臨床診斷和防治。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)〔M〕.北京:人民出版社，2006:5-17，10-31.

2 薛衛國，廖品東，溫艷翠.推拿治療高血壓病概況(下)〔J〕.按摩與導引，2002;18(2):57-68.

3 駱傳江，徐龍華.中醫推拿與西藥治療高血壓各50例臨床觀察〔J〕.按摩與導引，2002;18(1):16-7.

4 蔡欽朝，童立應，白 玫，等.針刺對高血壓病患者血壓及血清一氧化氮水平的調節作用〔J〕.中國針灸，1998;18(1):9-11.

5 俞興群.推拿與放松功并用治療高血壓78例臨床觀察〔J〕.按摩與導引，1989;5(3):6.

6 馮建輝，周俊亮.高血壓藥物治療進展〔J〕.現代診斷與治療，2007，18(1):63.

7 張 建，華 琦.高血壓個體化治療〔M〕.北京:人民衛生出版社，2001:196-231.

8 吳茂金，吳貴杰，陳 彪.卡托普利對高血壓患者早期腎損害的影響〔J〕.中國誤診學雜志，2003;3(5):676-7.

9 吳惠金.淺述抗高血壓藥物合理應用〔J〕.中外健康文摘，2007;4(7):56.

10 許恒忠，李金英.抗高血壓藥的合理應用〔J〕.中國藥物應用與監測，2007;4(2):53-6.

11 Ohkubo T，Hozawa A，Yamaguchi J，et al.Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure:the Ohasama study〔J〕.J Hypertens，2002;20:2183-9.

12 Moser M，Setaro JF.Clinical practice resistant of difficult to control hypertension〔J〕.N Engl J Med，2006;355:385-92.

13 Wang X，Skelley L，Cade R，et al.AAV delivery of mineralocorticoid receptor shRNA prevents progression of cold-induced hypertension and attenuates renal damage〔J〕.Gene Ther，2006;13(14):1097-103.

14 Pachori AS，Numan MT，Ferrario CM，et al.Blood pressure-independent attenuation of cardiac hypertrophy by AT1R-AS gene therapy〔J〕.Hypertension，2002，39(5):969-75.

15 Wei X，Zhao C，Jiang J，et al.Adrenomedullin gene delivery alleviates hypertension and its secondary injuries of cardiovascular system〔J〕.Hum Gene Ther，2005;16(3):372-80.

16 中國高血壓防治指南基層版編撰委員會.中國高血壓防治指南(2009年基層版)〔M〕.北京:人民衛生出版社，2010:7-30.

17 李艷芳，胡亦新，周玉杰，等.北京市軍隊干休所80歲以上老年人1002例高血壓及治療現狀調查〔J〕.中華老年醫學雜志，2005;24(8):627-30.

18 郭藝芳，張保敏，胡大一.時間心臟病學研究現狀〔J〕.中華心血管病雜志，2004;32(6):557-60.

19 劉振東，路方紅，趙穎馨，等.80歲以上老年高血壓患者動態血壓特點分析〔J〕.中國老年學雜志，2005;25(12):1560-1.

20 Rstas S，Pirttila T，Viramo P，et al.Association between blood pressure and survival over 9 years in general population aged 85 and older〔J〕.J Am Geriatr Soc，2006;54(6):912-8.

21 Nemes A，Forster T，Csanady M.Relationship between coronary flow velocity reserve and aortic stiffness〔J〕.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006;290(3):1311-3.