PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的作用

◆趙紅梅 趙 越 張海澄 黎曉新 王 杉

北京大學人民醫(yī)院 北京 100044

新醫(yī)改方案發(fā)布以來，衛(wèi)生部出臺了一系列相關(guān)的工作方案，臨床路徑試點工作就是其中一項重大舉措［1－3］。現(xiàn)階段，如何開展臨床路徑工作及怎樣保障臨床路徑持續(xù)改進成為衛(wèi)生行政部門和試點醫(yī)院共同探討的熱點問題［4－5］。PDCA循環(huán)(質(zhì)量環(huán))理論在實踐中顯示出了其獨特的作用。

1 PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，最早由休哈特(Walter A.Shewhart)于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理學家戴明(Edwards Deming)博士在1950年再度挖掘出來，運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理遵循的科學程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和實現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)，周而復始地運轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段:計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)。

2 PDCA循環(huán)在臨床路徑管理中的指導作用

2.1 提出行動計劃，并預計效果(P)

我院是一家三級甲等綜合醫(yī)院，以收治疑難危重患者為主。實施臨床路徑前，我院制訂了大的指導原則，即臨床路徑的實施不僅針對簡單病種［6－7］，還要將復雜病種也納入管理范圍，而且要與DRGs預付費制度相結(jié)合［8－9］。首先要做的工作就是在全員培訓的基礎(chǔ)上對關(guān)鍵崗位(特別是個案管理員)及關(guān)鍵工作小組(指導評價小組)進行多次培訓，并將臨床路徑的實施流程及工作記錄表格化，保持工作的連貫性和統(tǒng)一性。

在指導原則的基礎(chǔ)上，制訂具體實施計劃。首先，院長在全院大會上進行動員，然后對各級、各類工作人員進行相應的培訓。選擇一個內(nèi)科和一個外科2個科室進行試點，最后在全院進行推廣。在工作方式上，盡量通過表格的形式，讓工作流程更加簡明、易操作。同時，加強醫(yī)院信息化建設(shè)，把醫(yī)生從大量的文字工作中解放出來［10］，推動臨床路徑的開展。

2.2 實施階段(D)

臨床路徑在實施的初期，院領(lǐng)導對全院職工進行動員，并邀請相關(guān)專家做臨床路徑及DRGs預付費相關(guān)知識講座。分批次對中層管理干部、科主任、各級醫(yī)生和護士依照不同的側(cè)重點進行了系統(tǒng)培訓。對各個科室的中堅力量(個案管理員)進行了反復、強化培訓，并及時解答工作中遇到的問題。

臨床路徑實施工作正式啟動后，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導原則(試行)》制訂了臨床路徑管理制度。包括臨床路徑組織建設(shè)制度與流程、臨床路徑實施制度與流程、臨床路徑評價與改進制度與流程，并明確了臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組組長及個案管理員的職責和工作制度。按照《臨床路徑管理指導原則(試行)》的要求，把個案管理員的工作表格化，即制訂了臨床路徑變異原因分析記錄單、臨床路徑退出原因分析記錄單、臨床路徑實施情況報告單、臨床路徑變異分析總結(jié)報告4個工作報表。通過4個統(tǒng)一的工作報表和醫(yī)師版臨床路徑表單、患者版臨床路徑表單共6個表單，使臨床醫(yī)生明確了臨床路徑實施流程和自己的工作職責，管理人員也容易收集資料。

2.3 檢查階段(C)

試點科室實施臨床路徑1個月后，我們發(fā)現(xiàn)個案管理員基本能夠按照醫(yī)院的要求填報4個工作報表，但是醫(yī)師版臨床路徑表單的填寫很難執(zhí)行。究其原因，除了變異原因分析記錄外，其它工作均與開醫(yī)囑、寫病歷、記錄病程等內(nèi)容重復，而且是將已經(jīng)信息化的工作再次進行手工記錄，給醫(yī)生增添了額外負擔。［11－12］而對管理人員來說，檢查工作量大，且不易進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析及上報。即通過傳統(tǒng)的方法實施臨床路徑受到了來自醫(yī)生的很大阻力，統(tǒng)計上報工作難以進行。

在臨床路徑信息系統(tǒng)實施一段時間后，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生基本都能按照臨床路徑進行診療活動，但是變異原因的填寫和臨床路徑完成情況仍是難點。這直接影響到臨床路徑實施效果的評價和持續(xù)改進。考慮到臨床醫(yī)生已經(jīng)掌握了臨床路徑信息系統(tǒng)的使用方法，對臨床路徑的抵觸情緒正基本消除，實施情況不理想可能與執(zhí)行力有關(guān)。

由于臨床路徑可規(guī)范診療工作，保證患者安全，因此絕大多數(shù)科主任對臨床路徑的實施非常積極，故在臨床路徑的管理環(huán)節(jié)中強化了科主任的督促作用。

2.4 處理階段(A)

從實踐來看，臨床路徑能否順利實施，最關(guān)鍵問題還是信息化建設(shè)。因此，我院加快了臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)的步伐。

目前，我院的臨床路徑信息系統(tǒng)能自動生成醫(yī)師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑表單及上報的4個表單。管理人員上報的數(shù)據(jù)也可以通過信息系統(tǒng)自動產(chǎn)生，并且可以根據(jù)管理人員不同的要求生成不同內(nèi)容的報表。

3 臨床路徑持續(xù)改進

3.1 通過PDCA循環(huán)保障臨床路徑持續(xù)改進

PDCA循環(huán)是通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題向前發(fā)展的，在應用過程中要反復考慮并明確回答以下問題:(1)為什么要制定這些措施(why)?(2)制定這些措施要達到什么目的(what)?(3)這些措施在何處 (where)?(4)什么時候執(zhí)行(when)?(5)由誰負責執(zhí)行(who)?(6)用什么方法完成(how)?以上6個問題，歸納起來就是原因、目的、地點、時間、執(zhí)行人和方法，也稱5W1H問題。通過回答這6個問題，才能制定出明確的計劃和目標，才能將計劃落到實處，才能在實施后取得一定的成果。取得成果后，不能沾沾自喜，更重要的是發(fā)現(xiàn)新的問題，制訂新的計劃并采取一系列行動達到新的目標。

3.2 發(fā)揮科主任的督促作用

管理人員(醫(yī)務處工作人員)通過信息系統(tǒng)查閱臨床路徑的執(zhí)行情況。包括臨床路徑必選項和可選項開醫(yī)囑比例(反映臨床路徑總體使用情況)、臨床路徑完成數(shù)量(反映臨床路徑執(zhí)行的具體情況)、臨床路徑變異原因填寫情況，并通過短信的方式發(fā)送給全院臨床科主任，使科主任在第一時間掌握本科室臨床路徑實施動態(tài)。科主任利用早交班的時間向全科醫(yī)護人員通報，增強了科室對臨床路徑的執(zhí)行力。實踐證明，這種方法在臨床路徑實施推廣階段不失為一種好方法。

3.3 發(fā)現(xiàn)的新問題及可能采取的措施

必選項和可選項開醫(yī)囑的比例4個月內(nèi)由原來的3%增加到42%左右;臨床路徑完成數(shù)量2個月內(nèi)由原來的10～20個增加到50個左右;由于變異原因的填寫可追溯到填寫醫(yī)生本人，臨床路徑變異原因填寫1個月內(nèi)基本杜絕了類似“1”、“a”這樣無效信息的出現(xiàn)。

必選項和可選項開醫(yī)囑數(shù)與全院醫(yī)囑數(shù)之比由3%增加到42%左右，雖然是一個比較明顯的進步，但是仔細分析，仍有部分科室這一指標仍然尚低。其原因多為:(1)病種分散，雖臨床路徑制作數(shù)量不少，但覆蓋比例仍不高;(2)疾病復雜，新增醫(yī)囑比例較高;(3)臨床路徑制訂不夠完善，施行過程中不順暢;(4)少數(shù)醫(yī)務人員對臨床路徑的重視程度不夠。因此，提高臨床路徑制作數(shù)量，完善臨床路徑設(shè)計，及加強臨床醫(yī)生的培訓非常重要。

目前，每天完成臨床路徑的數(shù)量僅50個左右，原因為:(1)臨床路徑的數(shù)量不夠多，覆蓋的病種少;(2)結(jié)束路徑時需要將以前未填寫變異原因的項目全部填上，部分醫(yī)生認為麻煩。因此，提高臨床路徑制作數(shù)量，加強臨床醫(yī)生的規(guī)范診療教育是非常必要的。為了推動臨床路徑的實施，衛(wèi)生行政部門對臨床路徑試點醫(yī)院的檢查標準中強調(diào)了臨床路徑的使用要與科室績效考核掛鉤。目前我院臨床路徑的試點工作具備了將臨床路徑使用情況納入科室考核的條件。臨床路徑實施情況的考核指標與科室的績效考核結(jié)果掛鉤，會對臨床路徑的實施起到促進作用，目前我們正在制訂相關(guān)方案。

4 體會

臨床路徑在我國的應用尚處于探索階段，在現(xiàn)有的國情下，如何順利開展臨床路徑工作是每個試點醫(yī)院急需解決的問題。不管是傳統(tǒng)實施方法，還是通過信息化手段，對于每個醫(yī)院來說，面臨的首要問題可能都不太一樣。因此要想將試點工作做好，讓臨床路徑的實施持續(xù)改進，就必須認真分析面臨的具體情況，找出首要問題，制訂相應措施，通過實踐來驗證，從中總結(jié)經(jīng)驗，查找不足。發(fā)現(xiàn)不足后及時制訂解決方案，再去驗證，周而復始，滾動向前，不斷總結(jié)出一套行之有效的好方法。

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