基于臨床路徑的電子病歷改進(jìn)思路

◆盛文佳 金可可 費(fèi)宏瑋 馬 昕 曹艷佩 汪志明

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 上海 200040

1 臨床路徑與電子病歷的關(guān)系

1.1 臨床路徑的定義

臨床路徑，又稱關(guān)鍵路徑、綜合照顧路徑、照顧路徑、照顧圖等，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的表述，其定義主要包括以下幾層意思:首先，臨床路徑是一種基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化的病人照顧模式。它是為一類具有特定診斷的病人制定的從入院到出院的全程照顧模式。其次，它是一種跨學(xué)科、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理模式，臨床路徑制定小組由多學(xué)科的專業(yè)人員組成。第三，它是一種即可保證醫(yī)療質(zhì)量，又可降低醫(yī)療成本的醫(yī)療質(zhì)量管理方法。第四，它包含了嚴(yán)格的變異管理。通過對變異的分析，可以優(yōu)化不合理的診療護(hù)理流程，使臨床路徑趨于完善［1］。

1.2 電子病歷的定義

電子病歷又稱電子化健康記錄(Electronic Health Records，EHR)、基于計(jì)算機(jī)的病人記錄(Computer－based Patient Record，CPR)、計(jì)算機(jī)化的病歷系統(tǒng)(Electronic Medical Record，EMR)，是計(jì)算機(jī)化的病歷，是使用電子設(shè)備(計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、健康卡等)保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化醫(yī)療記錄，反映了患者整個醫(yī)療過程，存儲患者全部醫(yī)療信息［2］。

1.3 臨床路徑與電子病歷的關(guān)系

從相關(guān)定義可以看出，第一層是臨床路徑的專業(yè)基礎(chǔ);第二層是臨床路徑的組織實(shí)施模式;第三層是臨床路徑的應(yīng)用目的;第四層是臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)過程。不難發(fā)現(xiàn)，這4個層次都與醫(yī)院信息系統(tǒng)(其核心是電子病歷)有關(guān)。

2 電子病歷改進(jìn)對于臨床路徑管理的必要性

國內(nèi)試行臨床路徑的醫(yī)院，在實(shí)施過程中，均發(fā)現(xiàn)存在下列問題:(1)臨床路徑表單增加了一線醫(yī)務(wù)人員的工作量，使衛(wèi)生人力資源更加緊張［3］;(2)一些與病情相關(guān)的重要指標(biāo)在手工填寫時(shí)常常被遺漏，信息得不到及時(shí)反饋，影響了臨床路徑實(shí)施效果［4］;(3)手工表單統(tǒng)計(jì)分析難度大，需要耗費(fèi)大量人力。

上述問題影響了臨床路徑的實(shí)施，因此，電子病歷的改進(jìn)，對于臨床路徑管理來說是十分必要的。

3 電子病歷應(yīng)用于臨床路徑管理的可行性

臨床路徑主要由2部分組成:臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單。

3.1 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程主要包括適用對象、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、診斷依據(jù)、治療方案的選擇、標(biāo)準(zhǔn)住院日、出院標(biāo)準(zhǔn)、變異及原因分析等因素［5］。臨床路徑對醫(yī)療過程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理，以治療時(shí)間為橫坐標(biāo)軸，診療過程為縱坐標(biāo)軸，每個時(shí)間段都對應(yīng)相應(yīng)的診療措施［6］。標(biāo)準(zhǔn)化是信息化的基礎(chǔ)。臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化住院流程完全滿足信息化要求。

3.2 臨床路徑表單

臨床路徑表單主要是將醫(yī)療過程分成以下幾個時(shí)段:入院第1日、出院前1～3日、二者之間的時(shí)間、出院當(dāng)日，同時(shí)對每一個時(shí)段所要進(jìn)行的主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作等進(jìn)行描述。

概括地說，臨床路徑表單是基于時(shí)間的醫(yī)囑任務(wù)和非醫(yī)囑任務(wù)的集合。在電子病歷系統(tǒng)中，可以用“任務(wù)套餐”的形式實(shí)現(xiàn)。特別是醫(yī)囑任務(wù)，通過電子醫(yī)囑和臨床路徑時(shí)間的集成，可以實(shí)現(xiàn)臨床路徑醫(yī)囑的“自動提醒”，其將在很大程度上方便診療工作。

4 電子病歷應(yīng)用于臨床路徑的形式

針對臨床路徑管理所作的電子病歷改進(jìn)不是獨(dú)立的系統(tǒng)，它需要現(xiàn)有臨床信息系統(tǒng)的支持，實(shí)現(xiàn)包括數(shù)據(jù)共享和文檔輸出等功能。具體說其是嵌入住院醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站的一組功能模塊，也可以稱之為“臨床路徑信息模塊”。

5 臨床路徑信息模塊的功能

基本的臨床路徑信息模塊的功能是臨床路徑相關(guān)文檔的電子化，如臨床路徑表單、變異記錄單、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單、術(shù)后康復(fù)狀況評價(jià)表、交班記錄本、病歷文書模板等，并在一定程度上利用信息系統(tǒng)采集和利用有關(guān)數(shù)據(jù)。

相對完善的臨床路徑信息模塊具備治療計(jì)劃提醒、書寫病歷提醒、藥物配伍禁忌提示、醫(yī)療方法不當(dāng)預(yù)警、備選常用醫(yī)囑、患者病情監(jiān)控、費(fèi)用超額提示等功能，其對醫(yī)務(wù)人員日常開展臨床路徑工作提供更多智能支持。

臨床路徑信息模塊還應(yīng)當(dāng)有統(tǒng)計(jì)分析和查詢功能。包括費(fèi)用、住院天數(shù)、差異情況、單病種指標(biāo)、藥品使用情況等方面的統(tǒng)計(jì)分析。另外，由于國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)開展得比較晚，臨床路徑很多是基于專家學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，需要不斷改進(jìn)。因此，需要方便地查詢相關(guān)病例，特別是變異的病例，以不斷完善治療方案，調(diào)整臨床路徑。

6 應(yīng)用臨床路徑信息模塊的前提

應(yīng)用臨床路徑信息模塊有兩大前提:

首先，下列工作不可通過信息化來代替，必須在信息化以前解決:(1)醫(yī)院臨床路徑制度的建立;(2)醫(yī)院和科室層面臨床路徑執(zhí)行與管理組織的設(shè)立和人員配備;(3)臨床路徑病種的選擇和基于循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑制定;(4)臨床路徑流程的合理化與跨部門協(xié)作;(5)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和各自工作職責(zé)的明確;(6)質(zhì)量管理部門督導(dǎo)工作的常態(tài)化。

其次，臨床路徑信息模塊不是獨(dú)立模塊，它需要其他臨床信息系統(tǒng)的支持，如檢查預(yù)約系統(tǒng)、手術(shù)安排系統(tǒng)、LIS、PACS、藥房系統(tǒng)等。

7 臨床路徑信息模塊的設(shè)計(jì)原則

臨床路徑信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循以下原則:(1)通用性和標(biāo)準(zhǔn)化原則;(2)靈活性原則;(3)系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)共享原則。

7.1 通用性和標(biāo)準(zhǔn)化原則

7.1.1 通用性原則 臨床路徑信息模塊的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是通用的，其對于所有臨床路徑病種都有效。每個病例的進(jìn)入和退出都在統(tǒng)一的信息模塊中進(jìn)行，每個病種的表單庫、知識庫都在統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫中統(tǒng)一管理。通用性保證在增加或改變臨床路徑病種時(shí)，不需要對臨床路徑信息模塊的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改動，只需對該病種的進(jìn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、病種表單庫和知識庫進(jìn)行更新，保證臨床路徑信息模塊具有良好的可擴(kuò)展性和易維護(hù)性。

7.1.2 標(biāo)準(zhǔn)化原則 臨床路徑信息模塊設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化，包括標(biāo)準(zhǔn)住院日、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑、出院標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，以保證路徑執(zhí)行的規(guī)范性和一致性。

7.2 靈活性原則

臨床路徑信息模塊應(yīng)當(dāng)具有一定的靈活性，以便醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的治療措施，適應(yīng)患者個體特異性需要。

7.3 系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)共享原則

臨床路徑信息模塊要與其他臨床信息系統(tǒng)緊密結(jié)合，如電子病歷系統(tǒng)、檢查預(yù)約系統(tǒng)、手術(shù)安排系統(tǒng)、LIS、PACS、藥房系統(tǒng)等，提高集成性。從相應(yīng)系統(tǒng)采集所需的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行有效利用，可提高工作效率，減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)。

8 注意事項(xiàng)

(1)臨床路徑信息模塊不能代替醫(yī)務(wù)人員的思考。臨床路徑信息模塊的提醒等功能是對醫(yī)務(wù)人員的智能化支持，但病人病情有特異性，醫(yī)務(wù)人員不能過于依賴其功能，仍然要獨(dú)立思考。

(2)臨床路徑信息模塊不能代替醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)作。

(3)謹(jǐn)慎使用默認(rèn)選項(xiàng)，特別是醫(yī)囑。臨床路徑信息模塊中的“任務(wù)套餐”，包括“醫(yī)囑任務(wù)”和“非醫(yī)囑任務(wù)”應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用默認(rèn)選項(xiàng)，特別是醫(yī)囑，容易導(dǎo)致下達(dá)非醫(yī)生實(shí)際希望的醫(yī)囑。

臨床路徑信息模塊的應(yīng)用將在很大程度上促進(jìn)臨床路徑的開展，基于臨床路徑的電子病歷改進(jìn)將會成為醫(yī)院管理改進(jìn)的重要方向。

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［4］鄭西川，范理宏，譚申生.以臨床路徑管理為核心的電子病歷改進(jìn)策略［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2010，31(9):33 －34.

［5］李 恬.根據(jù)臨床路徑制定病案書寫質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中國病案，2010，11(2):11 －12.

［6］白 雪，陳 敏.標(biāo)準(zhǔn)化通用臨床路徑系統(tǒng)分析與設(shè)計(jì)［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(11):21 －22.