不良事件主動報告制度的構建與實踐

◆張小莊 劉元鈴 羅先瓊 張國強 閔 玲 李金柳 黃水清 羅 堅葉 寧

廣東省婦幼保健院 廣東 廣州 510010

醫療不良事件(Medical Adverse Event)狹義上是指與病人疾病無關的、難以預見的，但可導致病人死亡或主要器官功能永久喪失的事件，而廣義上是指在醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的醫療異常事件。為預防并減少嚴重不良事件發生，我院積極探索不良事件主動報告流程和管理措施，收到一定成效。

1 不良事件主動報告流程及內容

報告流程很大程度上影響報告的及時性和質量［1］。報告程序的設計應本著簡單、方便的原則，防止因流程復雜而影響不良事件的報告。

在設計不良事件主動報告流程之初，我院采用填寫紙質版《不良事件報告表》的方式進行，其項目包括患者基本數據、不良事件類別、不良事件責任部門、事件發生詳細內容、事件發生后對病人或家屬的影響、事件發生后及時處理與分析、事件描述、檢討改善方案及如何避免再發生、科室主管意見、主管部門意見等10項內容。涉及當事人、報告人、科室負責人、主管部門等，要求填寫的項目多、手續繁瑣、耗時、執行效果不佳。改良后的不良事件報表僅含3大項內容:不良事件報告相關信息、患者相關信息和不良事件詳細情況簡化了報告內容，減少了審批環節。由報告人在KOA審批流程——不良事件報告系統上填報《不良事件報告表》，直接上報質量控制科，質量控制科在收到報表后及時調查并與相關部門溝通。新版報告表刪除了需要報告人主觀判斷的成分，消除了報告人的顧慮。同時，簡化的報告流程縮短了流轉時間和響應時間，提高了報告的時效性，也最大限度的保護了報告人信息。

2 不良事件的處理

對不良事件的處理不僅直接影響當事人的利益，還對醫院質量建設有著重要影響。對不良事件的處理應本著及時應對，減少損失;公正對待，著眼體系;分析反饋，信息共享;跟進落實，強化管理;持續改進，防止再發的原則進行。

2.1 及時應對，減少損失

質控科在收到報告表后應及時調查并與相關部門溝通。減少損失不僅指降低不良事件對病人及其家屬的損害，還包括對醫護人員和醫院聲譽的影響。發生不良事件時，醫院應積極采取措施，降低對病人的損害。同時，采取必要的措施安撫患者及家屬，防止發生不必要的沖突。對當事醫護人員切忌一味責備，應給予支持和幫助，包括醫院層面開放的態度、同事的支持、必要的心理咨詢等。醫院還應建立明確的錯誤討論制度，培訓醫患溝通技巧，普及基本的法律知識等。及時處理不良事件報告，可減少因時間造成的記憶模糊或錯位，減少誤差。

2.2 公正對待，著眼體系

對不良事件的處理應本著對事不對人的態度，著眼于整個體系存在的問題而非個人，這樣才利于發現引起不良事件的根本原因，有效防范類似錯誤的發生。一項對英國普通醫院外科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發生與溝通不當有關［2］。醫務人員的失誤極少是故意行為，而醫院的系統缺陷常常是患者安全事故的根本原因。因此，公正對待每一件不良事件，著眼于體系而非個人，先從流程與系統層面尋找問題、解決問題不僅具有較高效益，能有效防止類似事件再發，也有利于建立錯誤討論機制，形成不良事件主動報告的文化氛圍。

2.3 分析反饋，信息共享

質控科在接到報告后應及時進行現場調查，不得采取電話調查方式，防止信息傳輸失真。對不良事件的調查方法主要采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)。美國JCAHO 1997年將RCA引用到醫院不良事件調查中。近年來，國際醫療界普遍認同RCA是提升病人安全的重要方法之一［3］，但國內還未得到有效推廣［4］。根本原因分析法強調找出事件在診療程序上的近端原因，再追究組織系統與診療流程相關的系統原因。經過根本原因分析，可以了解不良事件的過程及原因，進而檢討并改善流程。此外，行政管理人員和醫務人員應當認識到準確提供患者安全事故信息資料的重要性。醫院應當通過多種渠道反饋信息，以便全體醫務人員共同總結經驗教訓，學會如何規避醫療風險和預防患者安全事故。

2.4 跟進落實，強化管理

不良事件管理的目的是揭示系統的不足與缺陷［3］，因此，我們強調必須分析與跟蹤所有事件，重視每一個小事件，透過小事件預防大問題。此外，質控科每個月將不良事件進行分類統計、分析并提出報告，每季度匯總材料并提交主管副院長和院長。不良事件分析報告中需包含根本原因分析結果、改進措施、整改負責人、改進措施效果追蹤及其他改進建議等。

醫院是承載生命的地方，每項操作都與患者健康息息相關，因此必須做到精、準、細、嚴，這在流程設計與完善中尤為突出。流程是指引員工正確而快捷地完成任務的說明，有利于每位初學者盡快掌握正確處理問題的步驟，不良事件報告可反映現有流程缺陷與問題，有利于優化優化服務流程，更能有效避免醫療不良事件的發生。兩者相輔相成，最終達到提高醫療服務質量的目的。

2.5 持續改進，防止再發

風險管理是一個有計劃的、連續性的和具有系統識別、分析和處理風險的系統化過程，包括2個不同階段:事故的可能性預測與影響策略，以及事故發生后的應對措施。風險管理分為風險評估和風險控制2個主要過程。將風險管理引入不良事件報告管理有利于減少非預期傷害可能性，及時識別風險，有效防止不良事件［5］。同時通過評估確認主要風險，將有限資源投入到最需要的地方，做到有的放矢。

3 充分發揮激勵機制和保護機制的作用

3.1 引入不良事件激勵機制

醫院不良事件主動報告激勵機制，主要采用正面強化方式，輔以必要的懲罰措施。對主動報告不良事件進行獎勵和肯定，可以引導職工自我強化和替代強化，也讓當事人反思自身過錯，避免同類事件再次發生。另外，弱化懲罰且不依賴于懲罰，既體現了管理的人性化，也督促了醫務人員杜絕錯誤行為，更多地從預防角度考慮問題，積極面對事實，將損失降至最低。此外，因人而異、綜合激勵，對主動報告不良事件的當事人從輕甚至免于處罰，建設正義文化也是不良事件報告激勵機制的重要組成部分。

3.2 強化不良事件報告的保護機制

為了保護不良事件報告人和(或)當事人，實行網絡直報，質控科直接介入調查，最大程度保護報告人信息。同時規定調查時避免泄露當事人信息。在共享錯誤信息前征求當事人意見，若未得到許可，將通過更妥當的方式共享。保護機制的引入較好地保護了報告者的“隱私”和權利，大大地調動了廣大醫務人員的積極性。醫療不良事件的報告例數、當事人主動報告的例數及不良事件報告的類型較保護機制引入前都有明顯變化，說明了保護機制能促進醫療不良事件的主動報告，為醫療不良事件的管理提供了新的思路［6］。

4 不良事件分析與跟進

醫療不良事件報告在醫療質量管理中體現的不僅是警示作用、流程再造、發現安全隱患、溝通加強，其更可以促進醫療服務質量的提高［7］。單純的收集報告不良事件而缺乏相應的分析與跟進，管理將流于形式。通過對每件不良事件的分析和跟進，不僅可發現安全隱患，評價改進措施，為進一步提高醫療服務質量提供重要信息，還能督促整改，防止整改不力和矯枉過正。定期將收集到的不良事件進行匯總、歸類，并總結其共性與個性，對危險因素進行動態管理，有利于提高管理效率，充分發揮不良事件報告作用。

引入保護機制后，當事人主動報告醫療不良事件的情況明顯改善。2008年共報告醫療不良事件407例，其中當事人報告的例數是268例，占 65.85%;2009年共報告醫療不良事件790例，其中當事人報告例數是6 1 6例，占8 0.0 0%;2010年全年共接報不良事件799例，其中當事人報告 679例，占85.00% 。

隨著醫療不良事件報告制度的不斷完善。醫院逐漸形成了關注病人，主動報告不良事件，共同討論存在問題的積極、寬松的工作氛圍。主動報告醫療不良事件本身也是一項持續改進、不斷完善的工作，要充分發揮其防患于未然的作用，還需進一步建設正義文化，加大激勵力度，加強保護措施，消除影響不良事件主動報告的不利因素，最大限度調動員工報告不良事件的積極性，及時發現并解決問題，達到發現隱患、保障醫院質量和安全的目的。

［1］哈維超，周亞夫，顧 民，等.醫療不良事件內部報告系統建立之初探［J］.中國醫院管理，2009，29(9):10 －11.

［2］Gurjar S，Roshanzamir S，Patel S，et al.General surgical adverse events in a UK district general hospital － lessons to learn［J］.International Journal of Surgery，2010(8):30.

［3］Charles Vincent，Ph.D..Understanding and Responding to Adverse Events［J］.The New England Journal of Medicine，2003，348(11):1051－1056.

［4］何雪松，曹建文，趙 鈞.醫療不良事件根本原因分析法及應用［J］.中國衛生資源，2008，11(1):10 －12.

［5］連 斌，秦 婷，吳 瓊，等.醫療風險防范調控體系研究［J］.中國衛生質量管理，2006，13(1):32 －33.

［6］張小莊，葉 寧.激勵機制在增強醫院不良事件主動報告中的作用研究［J］.中華醫院管理雜志，2009，25(1):40 －41.

［7］徐 軍，蔣鵬程，王鑫揚，等.醫療不良事件報告體系研究［J］.中國衛生質量管理，2009，16(1):23 －25.