故事測量:情境技術在衛生服務調查中的應用*

◆謝 錚 劉東興 張拓紅*

1 北京大學公共衛生學院衛生政策與管理學系 北京 100191

2 解放軍二炮總醫院 北京 100088

1 情境技術及其特點

北歐人與赤道附近的非洲人對于“寒冷”的界定可能大相徑庭，而一個患糖尿病長期臥床的老人對于“健康”的理解也可能不同于普通人。這種差異既來自于人們的實際經歷和體驗差異，受人們的主觀期待和社會規范影響。因此，在大多數采用問卷或量表作為測量工具的社會調查中，客觀測量并比較人群的態度、觀點和行為存在困難。

情境設計(Vignette)從方法學上為解決上述難題提供了一種思路。“情境”作為一種方法，被定義為:對一個人或者社會場景的簡短描述，在該描述中應當嚴格納入影響調查對象決策或判斷過程的最重要因素［1］。在研究中，情境往往被設計成短小的故事，這些故事包含了假設條件，要求被調查對象置身于特定場景中，回答結構化的問題。采用這種方法進行社會調查兼具定性研究與定量研究的長處。

其特點在于:(1)依托情境設計，能夠盡可能還原社會場景，節約調查成本，有助于全面展現問題背景，給被調查者提供一個具體的社會情境。其具有較好的內在效度，特別適合于調查人們的信念、價值觀和規范等主觀而復雜的問題;(2)盡管情境設計提供了豐富的社會意義，也被廣泛應用于定性研究中［2］，但是與開放式的問題相比，情境方法可以在納入可能影響變量的基礎上，設計成結構化的選擇題，因此可用定量方法進行結果分析，使不同回答之間具有可比性;(3)尤其適合于調查敏感問題。在這種調查方式下，調查對象根據情境條件對設定人物所作出的判斷不完全等同于個人體驗，這種心理距離可以有效回避某些特定問題的敏感性，如政治態度、社會責任、倫理道德等。

采用情境技術進行社會調查，建立于一個重要假設——回答一致性［3］基礎之上，即研究者假設被調查者按照回答自身問題的同一標準來回答情境中的問題。因此有人質疑其外在效度［4］，認為個人對情境中的人物和事情的回答不代表其真實選擇。但社會學家認為即便存在標準不一致，被調查者對于情境問題的回答一般是他/她所認同的被社會廣為接受的“標準答案”，這體現了社會規范與態度對于個體行為的建構［5］，而社會規范與態度恰恰是很多研究的主題。本文后面將涉及的醫療糾紛研究正是以此方法論為基礎。

2 情境技術的發展和應用

情境技術自上世紀50年代開始被研究者使用，近年來在心理學、社會學、人類學、政治學、倫理學以及市場研究等各領域備受關注［5－7］。在衛生領域，情境案例是近年來在醫學教育中廣泛使用的“以問題為基礎的學習方式”的核心內容。此外，情境案例還支持臨床過程標準化和臨床決策。但是，與本文所著重介紹的情境技術不同，該研究方法主要通過階乘法(Factorial Method)構建情境，可能的影響因素及其不同分類將情境分為若干類［8］。而在其它一些衛生領域研究，特別是社會調查中，往往采用故事法(Storytelling Method)來設立情境。如世界衛生組織(WHO)在2002年世界衛生調查中采用情境技術測量不同國家居民的自評健康狀況［9］。由于居民受到不同文化和社會環境及對健康不同期望的影響，在自評上存在“切點位移偏倚”現象，因此該調查假設了個體健康狀況的不同情境，要求被調查者對假定個體的健康狀況作出評價，用以調整被調查者自報健康存在的偏倚。該調查結果的分析表明，在不同國家［10］及同一國家不同群體中［11］，存在因期望不同而產生的自報健康偏差。

除了大樣本調查，此類情境方法還被廣泛運用于健康領域的各種話題。如患者中止醫患關系對于醫生的影響，人們對精神健康的認知，對有暴力傾向的病人的管理等［12－14］。這些情境設計往往更多體現出故事性特點。

目前，在國內衛生研究領域，對情境技術的規范運用尚不多見。僅有研究者使用情境方法測量對于艾滋病人的偏見［15－16］。實際上，除了測量偏見和歧視之外，情境技術在調查人群對敏感問題的真實態度和由個人態度所反映的社會認知和規范方面仍有很大潛力。

3 情境設計案例:對醫療糾紛的處理機制研究

在已有對醫療糾紛處理的研究中，主要集中于法律機制建設和倫理道德約束2個層面。理解患者在遭遇醫療糾紛的行為邏輯，對于建立醫療糾紛時的合理處理機制非常關鍵。由于醫療糾紛事態復雜，獲取患者態度存在困難，以往研究都未能對該問題做出理想解釋。本研究嘗試采用情境技術，調查患者在不同情境下的態度和行為選擇。

我們設計了由2個情境和一系列相關結構化問題組成的問卷，由調查對象進行填答。具體情境設計包括以下關鍵環節:

3.1 確定情境數量

雖然由階乘法確定的情境數量非常多，但文獻表明，復雜的故事式情境不宜過多，否則將給被調查者帶來負擔［5］。本研究所使用的情境較為復雜，根據專家咨詢和文獻閱讀，最終確定醫療糾紛發生的兩類情境:主要過錯在患者和主要過錯在醫院。當調查對象被要求假設作為上述兩類糾紛中的患者家屬時，應當如何決策。

3.2 納入相關變量

對相關變量的選擇要求是:可能對結果產生影響的關鍵因素，其中包含了研究假設。本研究的相關變量包括:醫院處理的及時性、院方態度、經濟賠償等。據此設立一系列問題，調查被試者的態度和行為選擇。

3.3 確定情境方式

通常情境可以被設計成一個簡單的情況陳述，但是情境技術同樣適用于調查隨著事態的發展調查對象的反應。本研究設計即采用了后者，我們設計了在兩類情境中醫院行為的變化，調查患者的應對策略。

3.4 確定調查人群

我們假設個體在醫療糾紛處理過程中的行為邏輯體現了社會共識，同時每一個普通人都可能成為潛在遭遇醫療糾紛的患者。因此，采取隨機抽樣方法選擇在醫院就診的普通患者作為調查對象。

4 情境設計的技術特點

情境設計在形式上與問卷調查有相似之處，除了遵循問卷調查的一般規范之外，根據相關文獻及作者的研究經驗，在情境設計上還需注意以下細節:

4.1 情境真實可信

情境中的角色和故事設計應當反映社會生活場景，能夠將被調查者帶入情境之中。同時，所有調查對象應當在同等意義上對情境進行理解和解釋，這被稱為“情境等價”假 設 (Vignette Equivalence)［3］。如在上述研究中，我們用“腸道腫瘤”這樣便于大眾理解的詞語替代“乙狀結腸癌”這樣的專業術語描述患者病情。建議可以采取訪談或焦點組等預調查以及專家咨詢等方法，幫助確定情境內容。在完成設計之后，使用調查工具進行預調查，以檢查情境設計和問題的效度。

4.2 細節充分但不復雜

對情境的描述應當精確，避免可能給讀者帶來的歧義，但是需要避免不必要的復雜描述，以免讓被調查者產生理解誤會。故事要具有內在連續性，讓讀者可以連貫閱讀和思考。在醫療糾紛研究中，我們設計了以下情節線索:問題產生—醫院初步反饋—患者投訴—醫院解釋—患者進一步采取措施—醫院補償—問題最終解決。

4.3 明確控制變量

如果一些變量不是研究假設中的影響因素，如年齡、性別、職業等，但是可能影響到被調查者的選擇，需要在情境設計中用語言明確，將其作為控制變量。

4.4 保持敘述的一致性

除了情境內容需要保持前后一致，問題設計在一些情況下為了便于比較也需具有一致性。在很多采用情境技術的研究中，問題是3分或5分量表，這種問題形式自然是統一的。在我們的研究中，沒有采用態度量表，但是為了比較前后2種不同情境下，被調查者在同一問題上的不同態度，我們將2個情境的問題都設計成統一形式，這也是由研究設計中的數據分析方式決定的。

綜上所述，我們在對醫患糾紛處理機制研究中，使用情境技術調查個體與群體的態度和行為。在后續對研究結果的分析中，我們將進一步檢驗和討論該技術的適用性及特點。

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