論醫德考評中的自律導向＊

馬曉慧，孫福川，王 鯤，呂麗萍，李 素，郝 瑩，王培軍＊＊，孫夢琪

(1 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院醫德醫風辦公室，黑龍江 哈爾濱 150086;2 哈爾濱醫科大學倫理教研室，黑龍江 哈爾濱 150086;3 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院紀委，黑龍江 哈爾濱 150086;4 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院黨辦，黑龍江 哈爾濱 150086;5 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院檔案室，黑龍江 哈爾濱 150086;6 哈爾濱醫科大學基礎學院臨床醫學系，黑龍江 哈爾濱 150086)

醫院管理與醫德建設是醫院建設的兩個重要組成部分，二者相輔相成，醫德建設是實現醫院管理目標的基礎，管理的績效需要通過醫德形式表現出來。［1］可以認為，對“通過醫德形式表現”的評價就是醫德考評，可見醫德考評在醫院建設中的重要地位。由于對“通過醫德形式表現”的績效考核遠未形成規范化、制度化的評估體系，因此，可將醫德考評視為一個發展中的評估體系，并在實踐中不斷完善。［2］通過對一些醫院醫德考評的做法和經驗進行研究，可以得出這樣的結論:我國目前的醫德考評體系中，自律導向非常薄弱，甚至處于空白狀態，醫德評價中的自律導向問題亟待研究。

1 醫德考評中強化自律導向的必要性

2007年，衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見(試行)》(以下稱《意見》)，規定全國各級各類醫療機構中的醫師、護士及其他衛生專業人員都將參加年度醫德考評，并建立醫德檔案，以促進醫德醫風的改善。

作為醫學職業行為準則，醫德進入醫院管理運行機制，用規章與制度的有效方式來約束監督醫德行為在當前是十分必要的。制度帶有根本性、全局性、穩定性和長期性，推進制度創新，既是加強醫德醫風建設的基礎性工程，也是從根本上搞好醫患關系的重要途徑。［3］《意見》下發后，各地各醫療機構都在制定方案，進行醫德考評并建立醫務人員醫德檔案，取得了較好的成效。醫德考評是對醫德這一柔性的內涵進行剛性的約束，它展示了醫德優秀者的風采，并讓落后者看到了差距，對醫院鼓勵優秀者、教育少數醫德缺失者、鞭策大多數處于中間狀態的醫務人員更加有理有據。醫德考評是對醫務人員道德修養的全方位監督，對有悖醫德的行為也會起到遏制作用。

2 醫德考評中的自律導向

醫德考評雖有自我評價環節，但總體而言，目前最受重視的是他律。我們強調醫德考評中的自律導向，是因為自律是向他律發展的必不可少的條件。如果醫務人員對醫德考評不認可，也就是說不能轉變為自律，那么醫德考評就不可能起到它所應該起到的作用。當醫德考評缺乏自律的配合時，行為主體就會產生一種被迫感，醫德行為就變成勉強的了，這實際上就失去了醫德考評的意義。一個優秀的管理者應該努力培養員工的主動性，培養員工的自尊心。［4］醫德考評的目的是醫德素養的提高，是醫德考評機制所產生的效果，即通過對過去的醫德的考評獲得未來的醫德的提高。而只有在醫德考評中始終強化它的自律導向，才會使醫務人員在這種具有一定的強制性的醫德管理中不致產生抵觸情緒。

2.1 宣傳教育的自律導向

醫德考評需要宣傳，要讓所有醫務人員都知曉考評的目的、意義以及各個環節乃至整個方案。在宣傳教育中，要強調醫德考評中他律的必要性，更要強調醫德自律的重要性。要使醫務人員認識到，醫德考評是一種他律的約束，其最終目的是將這種約束轉化為主體內在的心理需求，沒有這種轉化，醫德只能是外在約束而不能變為人的自覺行為。而且，沒有醫德自律的提升，醫德考評就會失去醫務人員的主動參與。

在宣傳教育中要明確告知醫務人員，醫德考評與醫德自律相比，即便是對行為人個體來說，后者也更為重要:如果說醫德考評不能夠做到“面面俱到”，那么當行為人因自律精神缺失出現了違背醫德的事件時，雖然可能僥幸“躲”過醫德考評的“追究”，而其職業道德所遭受的公眾的潛在的質疑，對其個人的影響將是深遠的。一個職業醫生的公信力將伴隨著他的一生，對醫德行為“不在意”的醫生，他的職業生涯將寸步難行。

2.2 各種評價的自律導向

醫德考評中一般都有自我評價、科室評價、單位評價、患者和社會評價4個主要環節，自我評價是反映自律程度的一個重要環節，因而更要重視這一環節的自律導向。

“吾日三省吾身”(《論語》)，作為醫務人員，如果達到這樣的境界，那么他就能夠義無反顧地恪守醫德，并且能夠實事求是地進行自我評價。實事求是難能可貴，而決定它的就是自我評價者的自律精神。有了這種精神，就會以病人至上的最高原則剖析自己的行為，而不是找借口為自己的醫德不檢開脫。

科室評價和單位評價都是在醫務人員自我評價的基礎上進行的，在這兩個環節中，重點是要根據醫務人員的實際醫德表現，評價其自我評價是否實事求是。因為自我評價者的自律精神決定了他是否實事求是，所以把重點放在“實事求是”上就是注重了醫德的自律導向。這個過程實際也是對醫務人員醫德狀況客觀分析考評的過程。

醫德考評的另一個主要環節是患者和社會評價，患者和社會評價包括問卷調查、召開患者及家屬座談會、回訪患者、設立熱線電話和意見箱、網絡交流以及聘請醫德醫風監督員等多種形式。醫院質量水平的高低很大程度上取決于被服務者的個人體驗和主觀評價。［5］由于針對同一目標客體評價者的多寡懸殊，患者主觀評價對醫院整體來說是客觀的，所以，在把患者評價作為重要參考指標的同時，更應引導醫務人員正確對待患者評價。患者評價的象征意義在于對醫務人員醫德的“提醒”，醫務人員的醫德記錄實際掌握在自己的心中。

2.3 考評效應的自律導向

既然是考評，就要有結果的確定，有相應的獎懲措施，以體現醫德考評的嚴肅性。考評結果一般分為醫德高尚、良好、一般、欠缺、低劣等檔次。倡導自律導向是要讓醫務人員明了，考評結果不是“終身制”，對于一個以救死扶傷為使命的醫務工作者來說，應該是生命不息、道德修養不止，應當把醫德原則和規范轉化為自己的道德品質，自己會就有可能成為有口皆碑的醫德高尚的人。他律規范是有限的行為，而醫德自律將引導醫務工作者一生的行為。

3 全方位活動的自律導向

以醫德考評為著力點，以醫德自律為導向，使醫務人員形成自我反思、自我激勵、自我超越的心理機制，使醫德考評由被動為之變為積極參與，形成人人崇尚醫德高尚、人人追求醫德高尚的風氣，這是醫德考評的目的。但醫德自律導向不止于醫德考評。醫德考評的目的也就是醫德建設的目的，而在醫院里醫德是無所不在的，醫院醫德建設當然不僅僅是醫德考評實踐，醫院的文化建設、品牌建設、醫德建設、學習型醫院建設、醫德培訓教育、思想政治工作等，都是或都含有醫德建設的內涵。這些工作與醫德考評一樣，也都要融入并強化醫德自律導向。醫德自律導向的實質就是，通過考評以及參與所有與醫德實踐密切相關的活動，使醫務人員將道德評價轉化為自我道德修養，把外在的道德規范化為自己內心的信念、良知，形成良好的穩定的醫德人格，從而自覺地去遵循、踐行基本的醫德理念。

健康所系，性命相托。醫務人員的行為決定著病人的康復安危，而在很多情況下，他們的工作只有靠其醫德自律來保證，即慎獨精神。［6］慎獨是最典型的自律，它的容量為他律遠不可及。在醫德建設中，當醫務人員醫德自律蔚成風氣，整個醫院自會形成醫德神圣不容玷污的濃郁氛圍。這樣的氛圍更會促使醫務人員群體的醫德自律成為一種必然，成為一種需要，成為須臾不離的信條。

［1］杜淑英，王香平，李作兵.醫院管理過程中的倫理思考［J］.中國醫學倫理學，2007，20(3):82 －83.

［2］梁紅娟，李剛，馬曉，等.科學實施醫德考評［J］.中國醫學倫理學，2010，23⑶:75.

［3］新華時評.醫德醫風建設重在制度創新［EB/OL］.http://news.qq.com/a/20081028/000048.htm，2008 －10 －28.

［4］阿爾伯特·哈伯德.自動自發［M］.陳書凱，編譯.北京:機械工業出版社，2003:103.

［5］李磊，趙陽，夏景林，等.復旦大學附屬醫院出院病人滿意度調查研究［J］中國醫院管理，2010，30(11):56.

［6］楊眉.慎獨:從自律走向自由——人格心理學課核心特質討論［N］.中國青年報，2003－05－29.