論公立醫院改革背景下完善醫德醫風建設工作機制

杜 萍，楊 威，常運立，楊 放

(第二軍醫大學人文社會科學部，上海 200433)

“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”活動對公立醫院的醫德醫風建設提出了明確的要求，在公立醫院改革試點的背景下完善醫德醫風建設機制意義重大。

1 醫學職業道德溯源及現代要求

醫德醫風建設不僅是醫院管理的永恒課題，也是構建和諧社會的重要內容。目前，我國醫療界所推崇和遵循的醫學職業道德來自三個重要方面:

1.1 以孫思邈“大醫精誠”為代表的中國傳統醫學職業規范

兩千多年來，儒家文化一直影響著我國歷代社會生活的各個方面，其中也包括醫學。“仁”塑造了中國傳統醫學道德的基調。基于這個原因，古人說“醫乃仁術”、“醫出于儒”，認為醫儒同根。［1］之后，醫學職業經過分化、發展、成熟，到唐代，被譽為“藥王”的著名儒醫孫思邈著書《備急千金要方》，其中《大醫精誠》篇提出了較全面的醫德規范，被后來醫者遵循，亦成為我國當代醫學職業道德規范的重要來源。

1.2 以希波克拉底誓言為代表的西方醫學道德標準

古希臘名醫希波克拉底(Hippocrates)根據自己“清白地行醫和生活”的原則，撰寫了著名的《希波克拉底誓言》。誓言僅五百多字，但卻奠定了西方醫學道德準則的基礎。1948年世界醫學會(WMA)制定《日內瓦宣言》時，對誓言加以修改，將其作為國際醫務道德的規范。［2］現在，幾乎所有醫學院的學生入學后都要學習希波克拉底誓言，醫生在就職前也都會組織宣讀誓言。

1.3 以白求恩精神為代表的革命人道主義精神

1939年毛澤東同志發表《紀念白求恩》一文，精辟概括了白求恩精神:“毫不利己，專門利人”，即全心全意為人民服務的道德實踐精神;“對工作的極端的負責任，對同志對人民的極端的熱忱”，即救死扶傷的人道主義職業道德精神;“對技術精益求精”，即今天我們所言的職業態度和職業技能精神。［3］雖然白求恩的革命人道主義精神的提出和強調是在戰爭年代，但毫無疑問，它在當代仍然具有深刻的現實意義，尤其是在突發公共衛生事件處理和災害救治的過程中。

1.4 現代醫學職業道德要求

恩格斯曾經指出“一切以往的道德論歸根到底都是當時的社會經濟狀況的產物”。［4］這便是道德規范歷史性與現實性相統一之特點。步入新世紀，伴隨著社會經濟高速發展，醫學技術日新月異，現代醫學職業道德又有新的訴求。2002年，《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》發表于《美國內科醫學年刊》和《柳葉刀》雜志。［5］它提出了2l世紀醫學職業道德的行為規范和行為準則，其三項基本原則和十條職業責任完全符合世界各國醫師職業道德要求，既包含了傳統醫德中有益的部分，如生命至上、人道主義、尊師敬友，也充分詮釋了現代醫德的新要求，如尊重自主、終身學習、團隊協作等。

2 公立醫院醫德醫風現狀及成因分析

2.1 總體情況樂觀，頑癥亟待治理

2008年2月～2010年10月，《醫學與哲學》雜志社進行了一項名為“患者視角醫師專業精神”的大型研究，在全國東、中、西部經濟發展水平不等的10個城市調查了4000名有過住院經歷的患者(城市鄉村各2000名)，這些結果主體反映的是當前公立醫院的相關情況。［6］研究結果顯示，患者對醫師和醫院服務的滿意度(包括非常滿意和比較滿意)達80.9%;認為醫生對患者健康負責任(包括非常負責和比較負責)的比例達82.4%;對醫生的信賴程度(包括非常可信和比較可信)達82.0%。這些結果提示，對當前醫療保健服務情況的評價，應考慮各類醫院、各類地區、不同患者人群的不同情況，片面地用某些特殊情況和極端事件來判斷全局并不妥當。同時，這些結果也讓所有醫務人員感到欣慰。雖然總體情況比較樂觀，但涉及醫德醫風的幾個頑癥如“開大處方”、“做昂貴檢查”等絕對不容忽視，亟待治理。這些醫德醫風建設中的不和諧因素在新醫改的形勢下，在公立醫院改革試點的背景中，需集各方之力有效整治。

2.2 醫德醫風不良現象成因分析

2.2.1 原有政策設計偏移。

長期以來，因政府財政投入不足，公立醫院為了在市場中生存發展，不得不走“以藥養醫”和“以設備養醫”的路子，背離了公益的性質，致使一些醫生盡量多開藥、開貴藥、開進口藥來提高自身和醫院的收入。另外，公立醫院和私立醫院發展的不平衡也導致了不良現象的發生。截至2010年底，我國內地共有公立醫院70000所左右，私立醫院只有不到2000所，二者不在同一個競爭的層面上。大多數私立醫院規模小，資金少，發展舉步維艱，整個群體發育不充分。而絕大多數公立醫院是政府指定的醫保定點機構，幾乎壟斷了中國醫療保健的市場。這就導致了一個問題:在公立醫院，患者沒有機會公開地、合法地花錢購買更高質量的服務或者更高水平的醫生的治療;在私立醫院雖然能享受“上帝”般的服務，卻會對醫生診療水平不放心。因此，那些愿意出高價購買優質服務同時又想享受醫保的患者就轉向通過非正常方式在公立醫院獲得高質量的服務。以上這些均屬原有政策設計的偏移。而今天，新醫改的大政方針已經采取有效措施來解決“公立醫院不公益，私立醫院不發育”的問題。例如，增加政府投入;改革以藥補醫機制，逐步取消藥品加成政策;調整醫療服務價格，合理確定醫務人員待遇水平;完善人員績效考核制度;探索并規范注冊醫師多地點執業的方式等等。

2.2.2 醫患之間利益沖突。

醫方和患方利益的不一致是醫德醫風問題產生的另一個重要原因。醫方的動機是在治愈患者的同時也使自己的利益最大化;但患方恰恰相反，他們想用最少的錢，最小的損傷獲得最大的利益——健康。

醫方利益和患方利益關聯的地方存在“利益邊界”。以往醫患雙方也存在利益差別甚至矛盾，但因雙方對各自利益的追求都恪守“利益限度”原則，一般不會越界，所以不會構成沖突。當今醫患間的利益差別演變為利益沖突，就是因為雙方都突破了“利益邊界”。醫方多了“戒備”，少了仁慈，個別醫生的個人利益極度擴張;而患方多了“猜疑”，少了信任，個別患者甚至采取極端行為，導致醫患雙方兩敗俱傷。

2.2.3 職業道德觀念誤區。

我國醫學職業道德的三個來源都是以“義務論”為主，強調奉獻，弱化索取。但社會道德的實踐是有層次的，可以分為以下四層:第一層次為“毫不利己，專門利人”;第二層次為“先義后利”、“以義為上”;第三層次為“己所不欲，勿施于人”;第四層次為“見利忘義”、“唯利是圖”。對于醫生這個群體，他首先是普通人，他必須在市場經濟背景的社會中生存和發展，始終以第一層次的標準來要求和衡量，既不合理也不現實。在現代職業道德的價值選擇上，應該提倡“重義不諱言利”，同時“見利焉敢忘義”。

3 公立醫院完善醫德醫風建設工作機制

3.1 醫改政策跟進落實機制

新醫改方案中強調要“加強醫德醫風建設”，結合公立醫院改革試點的要求，醫療機構自身需從以下四個方面入手:

3.1.1 提升醫務人員合理收入。

許多醫院目前已經建立了科主任領導下的主診醫師負責制，構建以“主診醫師組”為考核單元的績效考核制度是落實醫改方針、完善分配激勵機制的有效方法。另外，可在充分調研的基礎上，考慮各方因素，調整醫療技術服務的價格和收費標準。

3.1.2 加強醫院信息技術建設。

新醫改文件中提出以醫院管理和電子病歷為重點推進公立醫院信息化建設。實踐證明，醫院信息系統的應用在防止藥品濫用、實施醫院風險管理、提升患者安全以及降低醫療費用等方面都可以起到重要的作用，而這些都關乎醫德醫風建設的實際。未來醫療信息化的趨勢將是組建大規模一體化的醫院信息系統，醫療信息化將從面向醫院內部管理向整體醫療全面發展。

3.1.3 推進醫療責任保險制度。

醫改要求積極發展醫療意外傷害保險和醫療責任保險。醫院管理者除在加強醫療質量管理之外，可借鑒發達國家的經驗，為醫務人員購買醫療責任保險。當出現醫療糾紛時，由保險公司來分擔醫療損害的賠償風險。在此制度下，雖然醫院和醫生不直接承擔賠償責任，但醫生的“出險率”可與其責任保險金掛鉤，影響其在醫院中的職業穩定和個人發展，對醫生產生直接約束和激勵作用。

3.1.4 完善醫療糾紛調處機制。

對于實際發生的醫患糾紛，需積極引入第三方調解機制。目前我國醫療糾紛的第三方援助機制已經起步，需要解決的問題是:在鼓勵多元調解機制建設的同時，要適當統籌，提出指導性意見;在宏觀層面上必須有好的制度設計;在操作層面上細化各類調解組織的工作規則和程序。

3.2 醫德醫風監督審查機制

對醫德醫風的監督和審查是完善其建設的重中之重。首先，醫德醫風監督來自三個方面:一是組織監督。上設醫院醫德醫風辦公室，專人負責，定期在全院巡查、了解相關情況;科室醫德醫風監督小組每天認真進行崗位監督，隨時糾正和記錄有關問題。二是患者監督。醫院可設置醫德醫風投訴專線和意見箱，印制《醫療服務意見反饋卡》發給患者，隨機抽查情況，定期召開患者座談會，征求意見。三是社會監督。可聘請地方協作單位、社區有關群眾擔任醫院醫德醫風監督員。此外，對全院醫務人員建立醫德醫風檔案，將其日常醫德醫風表現進行記錄，年終考評結果與晉職晉銜、立功受獎直接掛鉤。其次，醫院倫理委員會要執行好審查批準職能，尤其是對于可能對患者造成傷害的新藥品、新技術的審查必須嚴格、謹慎，絕對不能走過場。對于標準工作的程序化一定要嚴格界定，因為這是保證審查水平和結果的重要前提。目前全國各家醫院倫理委員會建設水平和審查能力參差不齊，可以相互借鑒。如2010年上海市醫學倫理學會編寫了《上海市醫院倫理委員會標準操作指南(2010試行版)》，為目前醫院倫理委員會的建設和工作提供了指導，可以作為參考。［7］

3.3 職業道德長效教育機制

監督審查必不可少，但是他律必定不如自律。培養道德情操的重要途徑是教育，通過“慎獨”來塑造自身的道德形象。多年來，我國的道德教育一直存在一些弊病:教育觀念與社會現實脫節，難以引起醫務人員共鳴;教育內容空泛，“運動式”、“一陣風”，大多是走過場、搞形式;教育形式單一，乏味老調，缺乏新意。在醫德醫風教育方面，醫院管理者必須堅持長效機制，部署長期規劃，放眼長期效果。

3.3.1 最高標準與道德底線相結合。

在醫德醫風教育的實踐中應兼顧最高醫學職業道德教育和醫德底線教育兩個方面。可以通過對醫療執業相關法律法規的系統學習使大家明確，哪些做法是絕對不允許的，是觸碰“高壓線”的。讓所有的醫務人員在工作中信奉職業道德最高標準，同時恪守最低道德底線，這樣即使在有利益驅動的時候也會有所顧忌，最大限度地阻止不良事件的發生。

3.3.2 角色教育與臨床實踐相結合。

道德區別于其他社會意識的根本特征在于它是一種實踐精神。醫務人員在醫學實踐中應該遵循的道德也就是他在承擔醫務人員這個角色時的要求。應根據醫生、護士、醫技人員、醫療管理人員進行不同的角色教育，讓他們明確在工作實踐中要把自己的“角色”扮演好，在和患者溝通的時候，要用角色的道德標準來要求自己，從而形成習慣，養成美德。

3.3.3 繼續教育與規范培訓相結合。

目前我們對于醫務人員的繼續教育集中在專業技能方面，幾乎沒有任何職業道德教育的內容，應該明確地在繼續教育中增加關于職業道德教育的內容。另外，新醫改方案著力推進的住院醫師規范化培訓制度中也應該包括職業道德教育的內容。

3.3.4 道德教育與人文教育相結合。

醫德醫風教育不能僅局限于道德的說教，而應把教育內容擴展到整個人文社會科學領域。尤其是醫院的價值理念，院規院訓，與他人溝通技巧，自我語言能力，甚至形象指導、禮儀培訓，都可以作為對醫務人員長效教育的內容。他們在接受教育的同時提升了自身形象，增加了自我信心，規范了個人言行，必將對醫患關系起到正向促進作用。

3.4 先進典型示范引導機制

道德教育的內容是無形的，而道德典范人物是有形的。樹立先進典型對其他醫務人員的示范和引導是非常有效的激勵機制，醫務人員看到工作、生活在自己身邊的先進典型，自然會生發出向他們學習的動力和熱情。樹立道德先進典型要注意把握以下幾個特性:真實性:典型人物要在醫療實踐中產生，看得見，聽得到，活生生，絕不是隨意虛構和任意拔高;先進性:典型人物要具有先進的思想、高尚的道德情操，絕不是思想一般、工作平庸的人;時效性:不同的時代和工作進展的不同階段，應該有不同的先進典型。從林巧稚、鐘南山、華益慰、吳登云到吳孟超，這些先進典型人物在很大程度上引領了我國醫務人員道德情操的塑造，促進了我國醫療機構醫風建設的成效。

［1］范瑞平.當代儒家生命倫理學［M］.北京:北京大學出版社，2011:231.

［2］魯英.論醫學人道主義的發展及其對醫德建設的啟示［J］.醫學與社會，2006，19(10):27 －29.

［3］陳竺.弘揚白求恩精神勇當醫改主力軍［J］.中國醫學倫理學，2010，23(4):3，24.

［4］馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯選集:第3卷［M］.北京:人民出版社，1972:134.

［5］新世紀的醫師職業精神—— 醫師宣言［J］.中華醫學教育雜志，2006，26(2):1 －4.

［6］杜治政，趙明杰，孔祥金，等.中國醫師專業精神的病人一般觀點——全國10城市4000名住院患者問卷調查研究報告之一［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2011，32(3):2 －9.

［7］薛迪.上海市醫院倫理委員會標準操作指南(2010試行版)［R］.上海:上海市醫學倫理學會，2010.