不恰當住院日研究綜述

◆陳忠蘭 寧 寧 李 紅 李明鳳

責任編輯:吳小紅

平均住院日是反映醫療質量和工作效率的敏感指標之一［1］。每日住院日的恰當性、有效性是反映醫療資源使用情況的2個常用參數［2］。針對住院日的恰當性，學者提出了恰當住院日和不恰當住院日的概念。

不恰當住院日又稱無效住院日、無價值住院日等，是指除了增加住院費用以外對患者的診療無意義的住院時間［3］。與之相對的恰當住院日是指在病人住院期間，需進行持續主動的醫療、護理或輔助治療，而這些是院外治療、門診治療等不能提供的［4］。通過對住院日的恰當性進行評估，了解不恰當住院日的影響因素，可為減少不恰當住院日提供依據。

1 評估工具

判定是否為不恰當住院日需要一定的客觀標準，由此多個評估標準應運而生。包括美國AEP(Appropriateness Evaluation Protocolday Care)(1981年)及其衍生版本(荷蘭版本、法國版本、澳大利亞版本及歐洲版本等)，牛津床位研究標準［5］，Happy 等［6］自行設計的住院日評價工具等。應用最廣泛的是 Resuccia等［7］在 20 世 紀 70 年代開發的用于評價內科﹑外科及婦產科入院后續醫療服務適當性的標準。該方案是基于醫療和技術標準的、獨立于各病種的評價工具，在診斷不明確或不正確的情況下也能使用。分為醫療服務(Medical Services)、護 理 /生 命 保障服務(Nursing/Life Support Services)和患者狀況(Patient Condition)3大部分，最初有27項，后修訂為25項。由于該標準具有較高的信度和效度，隨著其廣泛應用，多個國家結合自身醫療體制相繼開發出適合本國的住院日恰當性評價方案，如荷蘭、法國、意大利等。評價住院日是否適當的方法是對每份病歷進行回溯性回顧，對患者住院的每一天進行考察。如果符合標準中的某一項，則是合適的;如果不符合任何一項，則是不合適的。

國內尚無AEP規范。由于AEP標準是基于國外的醫療流程制定的，而我國目前的醫療流程與國外尚存在一定差距，因此完全采用AEP標準具有一定的局限性。王霞等［8］自行制定了不恰當住院日評價標準，通過分析觀察病歷每日的診療信息，將無藥療、無化驗檢查、無手術、無特殊診治的住院日界定為無效住院日。但此標準內涵范圍過大，實際操作難度較大。

2 現狀

不恰當住院日的存在是一個普遍現象。許多國家類似的研究顯示，不恰當住院日的比例波動在8.47% ～64.7% 之間。其中，意大利 18.9% ～37.3%，瑞士28% ，葡萄牙27.3%，英國45%，丹麥32.1%，土耳其21.3%，德國 28%［9－15］。Happy［6］等發現，大約有30%的患者存在不恰當住院日，12%的患者不恰當住院日超過1天，平均接近 3 天。Panis等［4］采用本國AEP規范評估某院住院日，結果提示超過1/4(27.4%)的住院日是不恰當的，有45.1%的不適當住院日與醫院流程有關。Ouladsahebmadarek等［16］發現，有 61.2% 的住院日是不恰當的。Angelillo等［15］發現，有37.3%的住院日是不恰當的。D＇Alche－gntier等［17］發現，根據法國不恰當住院日標準，內科患者有10.9%﹑外科患者有7%的住院日是不恰當的。Lambert等［18］發現，根據荷蘭不恰當住院日評價標準，深靜脈血栓住院患者中有27.1%的住院日是不恰當的。王霞等［8］通過對218例手術患者的診療信息進行分析發現，有141例患者存在無效住院日，占觀察病例總數的64.7%;同時，對膝關節半月板損傷、脛骨平臺骨折、子宮肌瘤及心肌梗死等4個病種采用AEP住院日標準評價發現，不恰當住院日的比例為 8.47%。齊德廣［3］等對 106例腰椎間盤突出癥患者診療過程分析發現，患者的住院總天數為1 795 d，不恰當住院日總時間為840 d(46.8%)。

3 影響因素

Panis等［4］認為導致不恰當住院日的主要原因是診斷/治療的延遲、出院延遲等。Happy等［6］在 20世紀80年代開發了住院日延遲評判工具，認為導致不恰當住院日的重要原因為等待診療計劃、等待專家會診、等待檢查結果、等待手術及出院不及時等。對于手術患者，Ouladsahebmadarek 等［16］認為導致術前不必要住院日的主要原因包括:患者術前準備﹑診斷方法不充分﹑急診入院等，術后的重要因素是患者離家的距離、醫生出院醫囑延遲等，并建議小手術可以在術后6小時出院。王霞等［8］參考國外標準，結合我國衛生政策、體制等因素，通過專家訪談，將不恰當住院日的原因分為9類:開檢查單延誤，護士執行延誤，等待檢查報告延誤，等待手術延誤，等待專家會診延誤，等待轉診(轉到同級醫療機構或專科醫院、非社區醫院)延誤，出院不及時延誤，患者原因(包括患者請假﹑等待家屬簽字等)及其它原因。并通過對某院4個病種200份病歷共2 208個住院日的回顧性研究分析發現，導致不恰當住院日的2大因素為等待檢查報告結果和等待手術。

有學者發現，入院時是否存在并發癥、患者是否為軍人、性別、費用類別、病房性質(內科、外科)、入院方式(急診、平診)、入院情況(首次入院、再次入院)、年齡、出院后能否獲得專業的照護及入院時是否為工作日等是不恰當住院日的影響因素。但也有學者發現，費用類別、年齡、性別、住院日、入院方式、有無合并癥、入院情況等對不恰當住院日的影響不明顯。這可能與不同研究的樣本量及研究對象的社會文化背景差異、地點等有關。另外，有學者發現，不恰當住院日的發生時間點存在一定的規律，多個研究提示在入院初期及接近出院時更易發生［8，19－23］。

通過對不恰當住院日進行分析，發現其原因來源于兩方面:一是與醫院相關，包括術前檢查不完善、等待檢查及檢驗結果、出院延遲等，可以通過采取措施控制和管理;二是與患者相關，如患者的身份、年齡、費用類別、有無合并癥等，這些因素的可控性相對較差，但仍然需要在管理上給予重視。

4 啟示

綜上所述，國外對住院日恰當性的研究開展較早，為減少不恰當住院日做了一些嘗試，包括對醫護人員的培訓﹑改進醫院管理流程等。在國內，雖然不恰當住院日的研究已經引起學者的關注，但研究深度和廣度還需進一步拓展。包括該用何種工具進行住院日恰當性的評估、不恰當住院日的現狀等。其中，建立符合我國醫療現狀的住院日恰當性評價標準是亟待解決的問題。目前，我國正在實行公立醫院臨床路徑試點工作，故建議將病種住院日恰當性作為一個研究方向，以促進醫療資源的高效使用。

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