磁共振子宮輸卵管造影在女性不孕癥診斷中的臨床應用

趙 娜，牛金亮，王仙萍，王永紅

1.山西醫科大學，山西太原 030001；2.山西醫科大學第二醫院影像科，山西太原 030013；3.山西省婦幼保健院婦產科，山西太原 030013；4.山西醫科大學第二醫院婦產科，山西太原 030013

隨著不孕癥的發生率增加，不孕癥的診斷越來越被重視，而由輸卵管原因引起的不孕比率較高[1]，如何正確診斷輸卵管不孕及其嚴重程度一直是學者探討與探索的問題。而影像學方法在女性不孕癥診斷中尤為重要。輸卵管檢查常用的影像檢查方法有子宮輸卵管造影術（HSG），輸卵管聲學造影術（HSSG）。傳統X線HSG有電離輻射，育齡期婦女應避免做此檢查，且不易發現子宮腔內及管腔外病變[2]。HSSG因其受檢查醫生的操作技巧影響，圖像可重復性不高，不少病變定性有一定困難[3]，其推廣應用受到限制。MRI能清楚顯示宮腔、黏膜、肌層、卵巢的情況及輸卵管通暢性[4]，在研究女性不孕癥方面顯得越來越重要[5]。本文搜集26例行MR-HSG的病例資料，旨在探討該影像檢查技術對女性不孕癥的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，年齡23~42歲，平均28.5歲，婚后不孕2~13年不等，其中原發不孕9例 （34.6%），繼發不孕17例（65.4%）。臨床表現除不孕癥狀外，多數患者有陰道分泌物異常、下腹脹痛、痛經等盆腔炎病史，實驗室檢查雌激素、孕激素均屬正常，且男方無生育障礙。全部病例在月經干凈后3~7 d，經患者簽署MRI知情同意書后方可進行。所有患者在參與本研究之前未進行傳統X線HSG檢查。

1.2 MRI掃描設備與對比劑

采用GE1.5T高場Signa HDx磁共振掃描儀，使用“8”通道體部線圈。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液：20 ml（9.38 g）國藥準字 H1096004。

1.3 掃描序列

常規平掃需根據病變和掃描部位，分別選擇軸、冠或矢狀位T1WI、T2WI序列掃描；增強后選擇軸、冠或矢狀位進行壓脂T1WI序列檢查。

1.4 檢查方法

在無菌條件下由經驗豐富的婦產科醫生對患者進行球囊雙腔管子宮插管后，再進入MR室檢查。常規MR平掃后，經球囊雙腔管以0.25 ml/s（1 ml/4 s）的速度向宮腔內注射20 ml釓噴酸葡胺注射液，同時采用TRICKS技術連續成像，對宮腔及輸卵管進行MR-HSG檢查，得到5個連續的壓脂梯度回波序列圖像。緊接著用20 ml生理鹽水沖洗，以減少對比劑的殘留。由兩位有經驗的MR診斷醫生分析造影圖像的質量及病變顯示情況。

2 結果

23例患者成功接受MR-HSG檢查，其中，子宮內膜異位2例，表現為與子宮后方、直腸后壁粘連，兩側卵巢的單房或多發性不均囊性腫塊，境界不清；T1WI、T2WI均呈高信號，增強掃描輕度強化。多囊卵巢4例，卵巢呈單或雙側串狀囊性改變，囊壁薄、均勻，邊緣光滑，無分房結構，與周圍組織分界清楚，也可為多房結構，囊壁不均，有結節狀突起；T2WI呈高信號，增強掃描囊壁有強化。子宮肌瘤1例，子宮體增大，不能與鄰近子宮肌層區別；T2WI呈低信號，T1WI呈等信號，增強掃描病灶中度強化。子宮先天性畸形5例（單角子宮2例、雙角子宮1例、縱隔子宮2例），子宮失去原有子宮倒三角形態，宮腔充盈缺損，顯示相應圖像。子宮、輸卵管正常者11例，子宮為正常倒三角形、全部顯影，雙側輸卵管顯影至傘端并迅速向盆腔內彌散；單側輸卵管阻塞者5例，單側輸卵管顯影，盆腔內有對比劑滲出。雙側輸卵管阻塞者7例，僅見部分輸卵管顯影或完全未顯影或顯影完全但未見對比劑溢至盆腔。輸卵管阻塞者在腹腔鏡下得到證實。

3 討論

磁共振成像（MRI）由于其高軟組織分辨率、多參數成像、多方位斷層和無輻射，在不孕癥女性生殖道方面的檢查明顯優于傳統X線子宮輸卵管造影[4]。朱姬瑩等研究發現：MRI圖像顯示多囊卵巢，傳統X線HSG卻無法顯示；MRI顯示肌層內肌瘤，傳統X線檢查只提示宮腔充盈缺損[6]。卵巢組織生殖細胞對輻射非常敏感，MR-HSG較傳統X線HSG避免了電離照射，檢查后短期內無需避孕。

自TRICKS概念由Korosec等[7]于1996年首先提出并成功應用于臨床以來，關于TRICKS序列研究的國內外論著已有較多報道。曲華麗等[8]研究表明TRICKS技術是一種新的、有效的腹部至下肢血管成像方法，具有重要的診斷價值。Sadowski等[9]研究發現，用TRICKS序列的MR-HSG以其多方位采集、圖像和時間分辨率高的優勢，能動態顯示輸卵管開放情況，可評價女性不孕。并且，相比傳統X線HSG，MRHSG增加了輸卵管通暢的數量。17例患者中的6例MRHSG表現為輸卵管通暢，傳統X線HSG僅表現為輸卵管阻塞，考慮可能是MR-HSG對少量造影劑的流出更敏感，固有的造影劑較好。本研究將Gd-DTPA注射液作為對比劑，與其黏度低、流動性好，能充分顯示宮腔、輸卵管細微結構，短期內即可觀察對比劑彌散情況有關，對患者也安全[10]。為得到更直觀清晰的圖像，本文使用TRICKS技術進行MR-HSG應用研究，于宮腔內注射對比劑，充盈子宮和輸卵管后多次行冠狀位成像，連續動態掃描觀察宮腔、輸卵管形態，以及盆腔內對比劑彌散情況，且根據需要給予橫軸位及其他方位予以成像，能觀察宮腔和輸卵管的通暢情況。本研究2例顯示雙側輸卵管膨脹是由于輸卵管遠端梗阻，腹腔鏡下診斷為輸卵管積水。1例拒絕做腹腔鏡和傳統X線HSG檢查，故該患者的輸卵管通暢情況無法得到證實。

導管定位在所有患者中是可行的，患者在經子宮頸插入導管的過程中無并發癥發生[11]。本資料1例導管不能完全經子宮頸進入子宮腔，注入對比劑時滑落，即沒有得到相關診斷結果。1例因痛覺過敏及不舒適使導管無法插入未完成最初動態顯像，無法完成整個檢查，該患者順利完成傳統X線HSG檢查。1例輸卵管通暢情況因檢查快結束時導管的脫出而無法顯示。

綜上所述，宮頸管插入術和宮腔內注入對比劑進行MR-HSG是可行的，伴隨MRI設備價格不斷下降，普及率不斷提高，病變診斷理論不斷成熟，掃描時間顯著縮短，時間分辨率提高，將推動MR-HSG技術進一步發展[9]。MR-HSG在女性不孕應用前景會更廣泛而深入，為臨床診治提供更多影像學信息，成為一種新型準確的檢查方法。

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