毒性彌漫性甲狀腺腫從足厥陰肝經辨證探析

楊 莉，祝錦文，邵迎新

1.湖北中醫藥大學，湖北武漢 430061；2.湖北省黃岡市康泰醫院，湖北黃岡 438000；3.湖北省黃岡市中醫醫院，湖北黃岡 438000

隨著生活、工作的壓力加重，環境因素的改變，近年來甲狀腺疾病的發病率逐年增高，有資料統計已接近或超過糖尿病的發病率[1]。毒性彌漫性甲狀腺腫（graves）是甲亢最常見的類型，可見于各年齡段，臨床表現多種多樣，典型者有高代謝癥群、突眼、甲狀腺腫大、脛骨前黏液性水腫。其病因和發病機制尚未完全闡明，目前認為本病是在遺傳易感的基礎上，由于感染、精神創傷等應激因素而誘發的一種自身免疫性甲狀腺疾病[2]。常用的治療方法有抗甲狀腺藥物、放射性碘、甲狀腺手術，這三種方法均能有效地控制甲狀腺毒癥，但不能糾正免疫功能紊亂。中醫辨證體系有：主病辨證、主癥辨證、兼夾癥辨證、微觀辨證和分階段辨證[3]。對于突眼、甲狀腺腫等graves病的難點、頑癥臨床上常用針灸治療，療效肯定[4]，筆者認為graves病還應從經絡辨證。

1 經絡辨證

經絡辨證是以經絡學說為指導，對患者所反應的病史、癥狀進行綜合分析，以判斷病位、病性等辨證方法。主要內容包括：經絡外循體表部分出現異常反應，內屬臟腑的病候辨證以及經絡本身的氣血辨證。足厥陰肝經病癥是指肝經循行部位及肝臟功能失調所表現的臨床證候。graves病的特有癥候均為肝經循行體表部位出現異常反應，從graves病病位入手，簡析從足厥陰肝經辨證graves病。

1.1 graves病的特殊皮膚癥狀

局限性黏液性水腫是graves病的特殊皮膚癥狀，是由于真皮深處黏蛋白浸潤，造成結締組織含水量增高，皮膚腫脹增厚所致。最常見于脛骨前下1/3，稱脛骨前黏液性水腫，有時病變擴展可下至足背，上達膝部，甚至達恥骨部，病變常為對稱性[5]。其病變主要是從中封穴至曲泉穴這一段肝經循行部位的皮膚病變。典型表現為皮膚大小不等的斑塊樣結節，表面不平，色澤各異，呈象牙色、玫瑰色或棕褐色，表面及周圍汗毛長而濃密，毛囊粗大呈橘皮樣，一般無自覺癥狀，與甲狀腺毒癥無平行關系，常和突眼伴發。

1.2 graves病與兩性生殖系統的關系

肝經“入毛中，過陰器”，即環繞內外生殖器。graves病男性患者可有性欲減退，精子計數減少及不育癥，也可造成乳房發育。女性患者往往出現月經紊亂，月經周期多數是無排卵性，受孕機會較少，受孕后易流產。甲亢控制后，性腺功能紊亂可恢復正常，但有些女性患者月經可持續不規則，部分患者可有子宮、卵巢疾病。肝經上循至期門，部分患者乳房脹痛或有積塊。

1.3 graves病與甲狀腺的關系

肝經“循喉嚨之后”，絕大多數graves病患者都有不同程度的甲狀腺腫大，甲狀腺呈彌漫性增大（為正常2~6倍），血管增多，腺體顯示肥大、增生、濾泡細胞增高，腺腔中膠質含量則是減少的。甲狀腺表面光滑、質軟，無觸痛，可隨吞咽上下移動。多數經治療后甲狀腺腫消退，但有部分不消，甚至更腫大，可能與抗甲狀腺藥物的劑量及配伍、甲狀腺刺激抗體以及多種細胞因子和生長因子有關[8]。

1.4 浸潤性眼病是graves病的特征

肝經“連目系”，graves病的特征是浸潤性眼病，又叫graves眼病，20%～40%的graves病患者能發現眼病，患者均述易流淚、畏光、眼內有沙粒感、復視、視力減退[7]。美國甲狀腺協會（1977年）將其分為7級：①0級：無癥狀和體征；②1級：只有體征，無癥狀，體征限于上瞼攣縮、凝視、向下看時上瞼的下垂落后于眼球；③2級：畏光、結膜充血、水腫、眼瞼肥厚等；④3級：眼球突出，突眼度正常為16~18 mm，輕度突出增加3~4 mm，中度增加5~7 mm，重度增加＞8 mm；⑤4級：眼球外肌受累；⑥5級：角膜受累；⑦6級：視神經受累。graves眼病的治療主要有：基礎治療、免疫抑制劑、眶內放射治療、生長素抑制劑、手術治療、中藥治療、針灸治療。

1.5 graves病的病機

中醫學認為graves病的病機關鍵在于肝郁氣滯。肝郁日久、肝木亢盛、肝旺犯脾，則出現一系列高代謝癥群。如心悸、多汗、怕熱、多食易饑、急躁易怒、手足顫抖等。氣滯日久，導致脾失健運、痰濕內生、氣血瘀滯，以氣、痰、瘀三者合而為患。肝郁氣滯日久，引起血脈瘀阻，循肝經挾痰挾瘀結于頸部而致頸腫，結于目系則眼突，結于脛前則出現脛前水腫[10]。

2 針灸治療

針灸治療在graves病中的應用主要在治療突眼和甲狀腺腫兩個方面。劉維紅等研究表明眼和附器是針灸臨床主要病譜之一。針刺治療不同病因導致眼部經絡氣血運行失調的眼病時，經絡辨證的意義尤為重要，既可以通過對循行于眼部的經絡系統功能的調整，直接疏通病灶處經絡氣血運行，治其標；又可通過經絡系統對人體功能虛實狀態的調節，治其本，而足厥陰肝經的太沖穴是治本用穴[11]。針刺療法是治療graves眼病的有效方法之一,通過正確的穴位配伍和行針手法，有利于改善全身及眼部癥狀，在辨證治療基礎上，以循經取穴與特定取穴、局部選穴與遠端選穴相結合的方法，配伍穴位。行針手法應結合臨床辨證，或補或瀉，或平補平瀉隨證而定。常用穴位有：風池、天柱；太淵、陽溪；太沖、光明；太溪、曲泉；也可取昆侖、丘墟、內關、合谷、足三里等穴位。針刺治療，3個月為1個療程[12]。

甲狀腺腫有直刺甲狀腺腫處，有從腫大腺體周圍邊緣進針斜30°～45°角向腺體中心刺的圍針刺，有針挑療法治甲狀腺腫，有穴位埋線治療甲狀腺腫。局部取穴：在腫大的甲狀腺對稱兩側，局部取2～4個穴位，主穴取翳風、大椎、風池、百勞、天井、曲池、心俞，每次選用4～5個穴位。手法：主穴針刺手法同一般手法，局部穴位斜針刺入腫脹處1/2，補法留針30 min[6]。

3 展望

目前單獨用針灸治愈的病種不多，臨床上常見的為痛證、痹證、痿證等。患者首先想到應用針灸治療或醫師推薦使用針灸的病種是很有限的，即使推薦應用針灸治療的疾病大多數是一些疑難病例。如何擴大針灸治療的疾病譜，是每一個針灸工作者應考慮的問題。筆者認為應以經絡學說為指導，以經絡辨證為主體，以部位辨證為重點，臨證時要重視腧穴特異性的運用，把握針灸自身的特點和規律性，這樣才能體現針灸治療的獨特性，確保針灸辨證的準確性和治療的有效性。國醫大師程莘農尤其重視經絡辨證，他認為經絡辨證主要包括經脈循行部位病變，所屬臟腑病變及本經病候，他強調進行經絡辨證時，除應重視十二經病候規律外，還應注意經絡循行部位病變，尤其是局部的癥狀。施術時強調“寧失其穴，勿失其經”。graves病的特有癥狀是突眼、甲狀腺腫、脛骨前黏液性水腫等局部病變均在足厥陰肝經循行部位上，故graves病的經絡辨證為足厥肝經病變。筆者認為graves病為針灸治療的適宜病種。

如前所述，針灸治療突眼和甲狀腺腫時均有療效。不同的醫生采用的操作方式各有不同，經絡的辨證、經穴的選用、腧穴的配伍、針刺操作方法、針灸刺激量、針灸時間等，均憑醫生經驗，隨意性較強，屬于較為散亂的個體化操作，缺乏規范性的統一標準。應通過經絡辨證，合理選用腧穴配伍，規范針灸操作，提高臨床療效。graves病屬自身免疫性疾病，其發生和發展與神經內分泌及免疫系統之間的交互作用密切相關[9]。針灸在糾正免疫功能紊亂、調整神經內分泌與免疫系統的相互作用方面具有一定的優勢，值得廣大針灸工作者進一步研究探討。筆者希望以graves病為切入點，擴大針灸在甲狀腺疾病以及其他內分泌疾病中的應用。

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