乳管鏡定位后亞甲藍染色方法的應用

郭 予，楊利琴，齊 攀

河南省新鄉市中心醫院頭頸乳腺科，河南新鄉 453000

乳頭溢液是女性乳腺疾病三大常見癥狀之一，常見病因為導管內乳頭狀瘤、乳腺囊性增生病、乳腺導管擴張癥、乳腺癌、乳腺急慢性炎癥、乳腺纖維腺瘤等[1]。隨著乳管鏡應用，乳管鏡直視下發現乳管內占位性病變逐漸增多，位于Ⅰ～Ⅱ級乳管內單發乳頭狀腫瘤鏡下特征明顯，我院2009年6月～2010年6月對32例因乳頭溢液行乳管鏡檢查發現Ⅰ～Ⅱ級乳管內單發乳頭狀病變患者行亞甲藍染色標記后手術切除，方法簡單，取得較好療效，現總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例患者中，年齡28～72歲，平均45.8歲；病史5 d～1.5年，中位時間4.5個月；血性溢液15例，漿液性溢液17例；左乳18例，右乳14例。

1.2 乳管鏡檢查方法

纖維乳管內視鏡CS200型系德國Poly Diagnost公司生產，直徑有兩種，分別是0.55 mm和1.10 mm。取仰臥位或半臥位，0.5%碘伏消毒，鋪巾，尋找溢液乳管開口，注入2%利多卡因注射液約2 ml浸潤麻醉，生效后，用5～12號淚道探針擴張溢液乳管，插入0.55 mm乳管鏡，并注入生理鹽水擴張乳腺導管，使乳腺導管內保持一定的壓力。調節內視鏡與分支導管開口角度，循腔進鏡，觀察溢液導管及其分支的管腔和管壁的結構。發現Ⅰ～Ⅱ級乳腺導管內單發乳頭狀病灶后確定其導管分支級別、深度并進行體表走向定位，同時拍照記錄腫物的形態特征。檢查完畢后拔除乳管鏡，排出乳腺導管內液體，溢液乳管留置去除針芯后的靜脈留置針導管作為標志并膠布固定，乳頭涂抗生素軟膏，敷料包扎。

1.3 亞甲藍染色定位及手術

手術前不再行乳管鏡檢查，靜脈復合麻醉或全身麻醉后，消毒鋪巾，去除留置針導管，另取一新留置針導管從溢液乳管口進入，注入亞甲藍針0.2～0.3 ml，適當按摩乳頭乳暈，并排出多余染料，防止染色范圍擴大。剪斷留置針芯尖端，置入外套管，進入藍染導管，再次確定乳管走行方向，沿乳暈弧形切口長2.5～3.0 cm，游離乳暈皮瓣，尋找藍染導管，可同時適當挑動留置針，以使導管與周圍組織緊張，利于發現及游離病變導管，分離導管至乳頭皮下，切斷導管并結扎，根據術前檢查確定瘤體在導管內距乳頭的距離，判斷瘤體位置，并于遠端2 cm處切除病變乳管及少量周圍乳腺組織，切除標本，剖開乳管，送冰凍病理檢查。

2 結果

本組32例患者均順利尋找到病變乳管并手術切除，染色范圍局限在導管內23例，病理診斷導管內乳頭狀瘤21例，檢出率為91.3%，染色范圍擴大到導管周圍間隙9例，病理診斷導管內乳頭狀瘤7例，檢出率為77.8%，未檢出4例，病理診斷乳腺增生癥伴導管擴張，繼續周圍擴大切除，防止腫瘤殘留。本組手術時間15～30 min，術中出血＜5 ml，切口Ⅰ期愈合，無乳頭塌陷。手術后原導管溢液治愈，隨訪至今無復發。

3 討論

乳管內乳頭狀瘤是多發生于乳腺大導管或擴張乳管內的良性病變，在鏡下的表現為導管內紅色、黃色或紅黃相間的實性腫物，表面大多呈桑葚樣、乳頭狀或表面光滑的半球狀物，腫瘤表面有光澤，多在Ⅰ、Ⅱ級乳管，大多為單發，有蒂，所在導管管壁平滑有光澤，富有彈性[2]。沈坤煒等[3]報道在一組114個乳頭狀病灶中，其中29.8%的病灶位于總乳管，61.4%位于乳管的Ⅰ級和Ⅱ級分支；病灶距乳頭開口的平均距離為2.74 cm，提示乳管內乳頭狀瘤好發于乳腺大導管內。乳管內占位病變一經發現均應給予手術治療，切除病灶。既往多向溢液孔注入亞甲藍，并根據乳房組織染色行選擇性區段切除，常因乳管內占位病變小，注入亞甲藍后術野不清等原因導致病變位置確定困難，手術相對盲目，使得切除組織過多，手術范圍較大，乳腺容易變形，影響美容效果，并仍可能出現病灶漏切情況發生。臨床手術切除的大體標本常難以找到具體病灶，影響病變的檢出率[4]。本組病例根據乳管鏡檢查所見大導管內單發乳頭狀病變，選擇性置入靜脈留置針導管作為標記，至手術時留置2～5 d，可以避免導管鏡檢查沖洗后部分導管暫時停止溢液影響手術時機。另一優點，因部分患者在鏡下發現占位性病變，而未選擇立即住院手術時，可以很方便地取出，避免放置定位導絲后的不便。由于新生物主要位于大導管內，注入亞甲藍總量0.2～0.3 ml已經可以達到手術需要范圍，即以大乳管染色為主，避免遠端乳管及腺體過多染色導致手術范圍擴大，并且根據乳管鏡檢查所確定深度及走向可以經靜脈留置針協助判斷所需切除范圍，方便準確尋找病灶，減少盲目擴大切除。早期注入亞甲藍時未更換導管，發現染色范圍擴大到周圍組織間隙較多，影響準確辨認病變導管及病灶檢出，以后更換新導管重新置入溢液導管再染色時，滲出明顯減少，病變導管辨認容易，可能與留置導管被分泌物堵塞，致使注入不順利，壓力較大，染料進入導管周圍組織間隙，更換導管后避免了分泌物堵塞導管，注射壓力減輕，減少了周圍滲出。本組患者32例，準確切除病灶，鏡檢與病理符合率為87.5%（28/32），染色范圍局限在導管內鏡檢與病理符合率為91.3%（21/23），染料范圍擴大者鏡檢與病理符合率為77.8%（7/9），4例報道乳腺增生癥伴導管擴張，未見明顯病灶，可能與瘤體微小，組織易脫落，或藍染范圍擴大不易尋找病灶有關。乳管鏡檢查后留置靜脈穿刺針導管，確定單發乳頭狀腫物方向、距離，應用亞甲藍染色，掌握好亞甲藍染色方法及技巧，可以提高鏡檢與病理符合率，減少因未檢出瘤體而帶來的麻煩。

[1]王水.乳管鏡技術臨床應用及其診療價值[J].中國實用外科雜志,2009,29(3):261-263.

[2]崔樹德,李連方,劉真真.乳管內視鏡引導下手術治療導管內乳頭狀瘤[J].中華實用中西醫雜志,2003,3(16):693.

[3]沈坤煒,陸勁松,袁建達,等.乳腺導管內乳頭狀瘤的乳管內鏡檢查[J].中華外科雜志,2000,38(4):275-277.

[4]溫健,涂巍,趙嫚,等.纖維乳管鏡下乳管內占位病變的診斷及定位技術[J].現代腫瘤醫學,2009,17(12):2326-2328.