50例肝硬化并發(fā)肝性腦病早期患者的臨床觀察及護理對策

梁艷波，李迎花

黑龍江省大慶市第二醫(yī)院，黑龍江大慶 163461

肝硬化是一種常見的慢性肝病，臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，而肝性腦病是肝硬化晚期最嚴重的并發(fā)癥，又稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統(tǒng)功能失調的綜合征。該病病情兇險、進展迅速、病死率高、預后極差[1]，現(xiàn)將肝性腦病早期癥狀的臨床觀察及護理措施介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年9月～2009年8月收治的肝硬化患者中抽樣調查50例。其中，男40例，女10例；年齡36～62歲，平均43.6歲；病程2～20年，平均6.8年。有明顯誘因者11例。

1.2 方法

對50例肝硬化并發(fā)肝性腦病患者的臨床資料進行回顧性分析，總結護理措施。

1.3 主要治療

合理補充足夠的營養(yǎng)，飲食中控制蛋白質的攝入，清潔灌腸，酸化腸道，減少腸道內氨的產生和吸收，促進有毒物質的代謝清除，減少氨類物質的應用，給予六合氨基酸及精氨酸等，改善缺氧，糾正水、電解質平衡，積極防治并發(fā)癥。

2 觀察與護理

2.1 常規(guī)情況

首先要熟知患者的病史、職業(yè)、文化程度、脾氣性格、生活習慣、語言等，以便于觀察患者的行為改變。多數(shù)肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病的前兆都有脾氣性格的改變、情緒反常，如暴躁不安、表情淡漠、抑郁少言、興奮與抑郁交替出現(xiàn)。行為異常，如隨地大小變、不穿衣褲，睡眠節(jié)律紊亂，晝夜顛倒，定向力和理解力減退，講話時吐字不清、多語、重復語言、撲翼樣震顫等表現(xiàn)。因此，護理人員必須加強對肝硬化患者的臨床觀察，尤其是夜間，當患者出現(xiàn)上述癥狀時，采取與患者交談的方式，發(fā)現(xiàn)問題應立即向醫(yī)生匯報，以便及時處理。

2.2 根據(jù)誘因制訂護理措施

2.2.1 上消化道出血可導致循環(huán)血量減少，肝細胞缺氧受損；出血使腸道有過多的產氮物質 （每100毫升血液含20 g蛋白質），由細菌對氨基酸的脫氨作用形成過多的氨，使血氨增高，導致肝性腦病。我院室對患者采用乳果糖或食醋100 ml，加溫至38℃保留灌腸。患者取左側臥位[2]臀部抬高10 cm，用50 ml注射器抽取藥液后與一次性吸痰管銜接，排盡吸痰管內空氣，將吸痰前端用石蠟油潤滑，插入肛門20～25 cm，緩慢注入藥液，操作完畢協(xié)助患者轉為平臥位，藥液保留1 h以上左右，連用 4～6 d。

2.2.2 避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物。煩躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10 mg。

2.2.3 大量利尿和腹腔放液，可導致有效循環(huán)血容量減少及大量蛋白質丟失，從而誘發(fā)肝性腦病。所以要避免快速和大量的排鉀利尿。在醫(yī)生腹腔放液的同時，護理人員應密切觀察患者的生命體征，特別是意識和血壓的變化。嚴格控制利尿劑的用量，避免用量過大而引起低血鉀。定期復查生化，以及時糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

2.2.4 機體感染增加了肝臟吞噬、免疫及解毒機能負荷，并引起代謝率增高與耗氧量增加。如有感染癥狀出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生，及時、準確給予抗生素，有效地控制感染。

2.3 加強飲食管理，調整蛋白質結構

給予高熱量、高維生素飲食，維持正氮平衡。熱量不足時，機體處于饑餓狀態(tài)，蛋白質分解代謝增強，氨基酸生成及產氨過多，從而增加肝性腦病發(fā)生[3]，故應每日保證按量供應。對難以經胃腸道補充營養(yǎng)的患者，給予適量的支鏈氨基酸，昏迷不能進食者給予插胃管鼻飼補充熱量。肝昏迷時禁用蛋白質。如病情好轉或清醒后可逐漸增加蛋白質飲食，每日蛋白質供給控制在0.5 g/kg左右，每隔2～3天調整一次，最大量不超過1 g/kg[4]。顯著腹水者鈉量應限制在250 mg/d，入水量為尿量加1 000 ml/d。脂肪盡量少用，因脂肪可延緩胃的排空。同時向患者及家屬講解合理膳食的重要性，使患者及家屬根據(jù)病情和自己的消化能力自覺控制進食量。

2.4 加強安全防護

部分肝性腦病早期患者，因性格異常，行為反常，狂躁而出現(xiàn)自傷或傷害他人行為。抑郁型患者多出現(xiàn)自傷行為，而狂躁型患者多出現(xiàn)傷害他人行為。患者出現(xiàn)上述癥狀時，護理人員除加強巡視外，還應注意做好安全措施：①將患者轉移至安全的病床，避開窗邊，以免醫(yī)護人員和家屬不備時，患者出現(xiàn)爬窗等意外。去除病房內一切不安全因素，如床頭桌上的熱水瓶、玻璃杯、水果刀、等以防傷人。經常剪指甲，防止抓傷皮膚。②要有專門的護理人員守護，必要時加床檔或用約束帶。并及時和患者家屬聯(lián)系，說明病情，讓家屬有心理準備，并要求家屬來院24 h陪護，以免出現(xiàn)意外。③要以尊重、體諒、和藹的態(tài)度對待患者，耐心引導患者學會自我控制和調節(jié)情緒，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，以平靜的心理接受治療，不僅有利于病情的恢復，還可減少能量消耗，使產氨量下降[5]。切忌用訓責的語言或口氣與患者對話，以免使患者更加狂躁，同時應向同室患者、家屬等做好解釋工作，對患者表現(xiàn)的某些不正常行為不能嘲笑或表示不滿，使其了解這是疾病的表現(xiàn)，并讓他們正確對待患者。

2.5 嚴密監(jiān)測病情

密切觀察并記錄患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔大小、對光反射、意識狀態(tài)及行為表現(xiàn)、尿量等，如有異常應及時報告醫(yī)生，及時處理以控制病情的惡化。定期抽血復查肝、腎功能、電解質的變化。

2.6 預防肝性腦病的發(fā)生

對肝硬化失代償?shù)幕颊撸绕浒橛懈顾幕颊撸枰獓烂苡^察病情，及時消除誘因，治療應立足于早期，必須及時防治腹腔感染和消化道出血。避免快速、大量應用排鉀利尿劑和放腹水，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。慎用鎮(zhèn)靜安眠藥、麻醉藥。保持大便通暢，可口服乳果糖或弱酸性溶液灌腸，忌用肥皂水灌腸，因可使腸腔內呈堿性，有利于氨離子彌散入腸黏膜進入血液循環(huán)至腦組織，使肝性腦病加重。

2.7 健康教育及出院指導

肝性腦病是肝硬化最嚴重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。患者清醒后，應及時向患者及家屬介紹肝性腦病的病因及誘發(fā)因素，向他們講解預防肝性腦病的措施，如合理飲食，不能濫用傷肝藥物，注意避免各種感染、戒煙酒等。使患者認識到病情的嚴重性，但有信心通過自我保健使病情不至于惡化。同時，護理人員應教會家屬如何識別病情變化，特別是思維變化、性格行為異常，睡眠障礙等異常現(xiàn)象出現(xiàn)時，應及時就診，及早治療。

3 結果

在50例患者中，22例由于上消化道出血引發(fā)肝性腦病，其中，17例經止血排出體內積血后，病情得到控制。酸堿平衡失調的患者在給予積極修正后早期癥狀得到明顯改善14例。由于過食蛋白質而引發(fā)肝性腦病，經過限制蛋白質攝入量，靜點精氨酸和六合氨基酸病情得到改善6例；由于腹腔感染而出現(xiàn)淡漠、抑郁、記憶力減退，及時給予抗感染治療后得到改善8例。

4 討論

通過對50例肝性腦病患者的及時治療和護理，38例臨床治愈出院，7例死亡，5例自動出院。經過多年的臨床護理工作，使我體會到避免肝性腦病的出現(xiàn)，護士的責任重大。對有發(fā)生肝性腦病可能或傾向的患者，加強預見性護理，去除可能引起肝性腦病的誘因。對于重度肝性腦病患者應加強皮膚護理、口腔護理，保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎、壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。因此要求護理人員必須有敏銳的觀察力、高度的責任心和扎實的護理專業(yè)知識，經常深入病房，密切觀察病情，同時做好健康教育，注意患者有無反常的冷漠或欣快、理解力和記憶力減退、精神失常等行為改變，及時、準確地判斷意識障礙的程度，并立即通知醫(yī)生，采取相應的護理措施，使患者有好的轉歸。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:458-463.

[2]羅偉香,劉亮英.肝性腦病保留灌腸研究進展[J].現(xiàn)代護理,2006,12(15):401.

[3]劉素娟.肝硬化并肝性腦病的護理觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2005,26(1):110.

[4]齊桂芹.肝性腦病的預見性護理[J].中國醫(yī)藥指南,2009,10(7):130-131.

[5]楊芳,羅秀娟.肝性腦病65例的護理[J].中國誤診學雜志,2008,7(8):1896.