碘伏在直腸癌手術中使用的循證護理

黃 惠

長沙市中南大學護理學院，湖南長沙 410013

循證護理（evidence-based nursing，EBN）直譯為“以證據為基礎的護理”，循證護理的核心思想是將護理工作中的具體問題轉化成精確的提問，通過文獻檢索的方式，找出有效的、可行的研究證據和實踐方法[1]。

碘伏是碘與表面活性劑載體和增強劑形成的不定型絡合物，是一種廣譜、高效、低毒的新型消毒劑，對細菌繁殖體、細菌芽胞、結核分枝桿菌、真菌和病毒等均有快速殺滅作用，故在直腸癌手術中碘伏除被廣泛應用于皮膚消毒。此外，碘伏還被用于預防術后的感染并發癥和減少腫瘤種植復發、鏡頭防霧，但其原理卻少有報道。鑒于如何在臨床護理中安全和巧妙地使用碘伏的探索目的，作者嘗試著將手術護理中的碰到的具體疑問以循證醫學模式進行檢索并應用，取得良好效果，報道如下：

1 資料總結

碘伏在手術使用時遇到的主要問題有：①在冬天使用前放入溫箱內預熱是否會影響消毒效果？②用于腹腔和皮下灌洗是否有亞急性毒理作用，碘伏是否適用于每一位直腸癌患者？③是否具有殺滅瘤細胞的作用，是否可用于預防切口種植和體腔內癌細胞種植？④對器械緊急處理時的可行性和具體方法，是否會導致器械生銹？⑤用于腹腔鏡手術中鏡頭防霧的原理和方法。

2 研究方法

針對問題查閱相關教科書，運用計算機網絡檢索資料，查閱Medline和Embase，中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、OVID循證數據庫等及重要的護理學期刊，如《中華護理雜志》、《中國實用護理雜志》等，征求有豐富臨床經驗的護理專家的意見，總結后在我科進行相應的實踐。

3 護理措施的實施

3.1 寒冷消毒劑在手術消毒時導致患者感到不適的問題

循證：患者進入手術室后，心理會存在擔心、恐懼與不安，而癌癥患者心理的焦慮往往更嚴重，寒冷消毒液的刺激會進一步加重患者生理和心理的不適，同時，寒冷會使腎上腺素分泌增加，影響患者內環境的穩定。碘伏加溫使用可使患者舒適感明顯增加，而且在電熱恒溫箱中40℃加溫后不會影響消毒效果[2]。

護理措施：術前給于患者進行有效的溝通和心理安慰，進入手術室后給予必要的保暖設備，如加溫毯及暖風機等，從心理和生理感覺上減輕患者術前焦慮。碘伏必須用棕色的塑料瓶避光保存，每天早上當班護士將0.5%碘伏溶液500 ml放置在40℃的電熱恒溫箱中，使用后及時密閉，以防止碘蒸氣蒸發，當天加溫溶液當天使用。

3.2 關于碘伏濃度的安全使用問題

循證：碘伏的局部使用可能會引起皮膚炎，發生率為2/500[3]；碘伏用于腹腔灌洗及腸腔內灌洗時，可明顯降低術后感染并發癥，且效果明顯優于單純生理鹽水。但由于濃度過高的因素，碘伏對人體易產生一些副作用，如腸黏膜損傷、尿液中碘濃度增加及血漿中甲狀腺素分泌減少。對碘有過敏史的患者、腎功能不全、全身敗血癥、甲狀腺疾病患者應盡量避免術中使用碘伏消毒和灌洗。研究發現，在使用1 L的1%碘伏溶液進行腹腔內灌洗達60 s后，少數患者體內血清和甲狀腺素中碘含量有明顯升高[4]。

護理措施：術前應認真了解患者的既往病史，對于有碘過敏史及腎功能不全、全身敗血癥、甲狀腺疾病的直腸癌患者應盡量避免使用碘伏。使用前認真核對碘伏濃度，正確掌握碘伏溶液的消毒濃度和方法，臨床中1%的碘伏為最高安全使用濃度，而0.3%～0.5%的碘伏常應用于患者手術部位皮膚消毒，黏膜消毒用0.05%的碘伏溶液，關腹前腹腔浸泡時濃度為0.025%～0.050%。用于沖洗，對傷口黏膜創面的消毒，可用濃度為0.025%～0.050%的碘伏溶液沖洗3～5 min。當使用非常規濃度（如1%）的碘伏進行連續及長時間的體腔及皮下浸泡時，由于碘成分易被人體吸收，建議在術后對患者進行常規且嚴密的血清碘水平監測。

3.3 碘伏是否可在惡性腫瘤手術中用于預防切口種植和體腔內癌細胞種植的問題

循證：一些回顧性研究及病例對照研究顯示，根據隨訪時間的長短，腹腔鏡結腸直腸手術與開腹手術的總復發率為4.6%～20.0%，局部復發率與遠處轉移兩組均無顯著差異[5-6]。術中惡性腫瘤浸及漿膜、手術操作不當、CO2氣腹的“煙囪效應”等可導致脫落癌細胞在腹腔和傷口的種植復發。此外，直腸癌手術由于未做直腸腸腔灌洗，切割閉合器可能將脫落腫瘤細胞一并打入直腸殘端壁內，也會導致吻合口內種植[7]。由于碘伏可釋放出游離碘，對有機體內細胞蛋白產生不可逆性凝固作用，碘伏對癌細胞具有明顯的殺傷效力[3]。近幾年來，碘伏在關腹前用于腹腔灌洗及穿刺口局部擦拭已成為有效地預防游離癌細胞的種植復發的重要措施之一[8]。

護理措施：在直腸癌手術中，除嚴格執行無瘤技術原則，采用3L腹膜保護圈及F-TH膠涂抹覆蓋受侵漿膜面以外，還需常規準備0.05%的碘伏稀釋液，離斷遠端腸管前，用碘伏稀釋液進行腸管內有效灌洗；關腹前，應用碘伏溫熱灌洗液或蒸餾水1～2 L浸泡腹腔，更換手套；關閉切口前，使用0.5%碘伏稀釋液沖洗浸泡傷口，腹腔鏡手術則可用浸有碘伏原液的棉球或紗布徹底消毒腹腔鏡穿刺戳口處，可有效預防癌細胞在切口的種植。

3.4 碘伏用于直腸癌手術中器械處理問題

循證：碘伏是一種細胞毒性藥物，可在短時間內透過細菌等有機體的細胞膜起到殺傷效應[3]。實驗發現，當有效碘為100×10-6， 器械只需浸泡3～5 s即可達到無菌效果[9]，大量的體外實驗證明，碘伏也具有良好的殺瘤作用[10]。Schneider等[11]在一組豬的氣腹模型中發現用5%的聚維酮碘沖洗器械組的腫瘤腹腔擴散和穿刺點轉移發生率明顯低于未處理組（13.8%vs 63.8%）。碘伏雖然呈紫黑色，但實驗證實使用碘伏短時間浸泡（＜24 h）器械并不會引起器械變色及生銹[12]。

護理措施：開腹的直腸術中受到腸腔內容物及細菌污染的特殊無備份的手術器械，放于0.1%～0.5%（有效碘含量）的碘伏稀釋溶液中浸泡幾秒鐘，用生理鹽水沖洗后便可再次使用。針對如何預防腹腔鏡手術中腹腔和穿刺點腫瘤轉移問題，則需另備一個無菌塑料袋裝上碘伏溶液，用來浸泡和暫時放置使用過的腹腔鏡器械。將腹腔鏡器械尖部用碘伏進行浸泡，可起到滅瘤的作用；穿刺鞘在從腹腔拔出前也應用碘伏消毒浸泡鞘身，以防鞘身拔出過程中癌細胞黏附于穿刺的創面[13]。碘伏對器械的應急處理法方便，實用，減少了醫生對器械選擇的限制，但對于常用的血管鉗和剪刀等，應保證足夠的備份，盡量減少浸泡，以免浸泡等待期間影響手術進行。

3．5 碘伏用于腹腔鏡鏡頭防霧的妙用

循證：腹腔鏡手術中由于鏡頭與腹腔的溫度差會造成鏡頭表面霧化，應用碘伏可有效防止鏡頭霧化。原理是由于碘伏含有肥皂的成份，可降低水分子表面張力，使水汽無法在鏡頭表面集結成霧[14]。

護理措施：術中準備一片蘸有碘伏的紗布輕柔擦拭鏡頭，一塊干凈紗布再次擦凈碘成分，而其中的皂液成分留在鏡頭表面起到防霧的作用。如果術中配合使用對二氧化碳加溫加濕的氣腹進氣設備，防霧效果會更加持久。

4 結果

通過科學地循證，以上提到的各種疑問得到了具體的解答，成為術中患者護理、器械處理的重要參考依據，使得碘伏在直腸癌手術各個環節中的靈活廣泛應用，患者術后感染并發癥及癌細胞的局部及腹腔內種植轉移發生率得到了進一步的降低，無過敏反應發生。

5 結論

通過對碘伏相關研究結果的循證及總結，規范并推廣了其在直腸癌術中的應用。這種模式將科研結果與臨床存在具體問題相結合，彌補了傳統手術護理以經驗配合的不足，同時有效地提高了手術護理質量和工作效率。

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