新生兒心內直視手術的體外循環管理

李小兵，張儒舫，耿 琳

上海市兒童醫院&上海市上海交通大學附屬兒童醫院心外科，上海 200040

我院2009年2月~2011年1月在體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）下行新生兒心內直視手術36例，術后出現并發癥5例，死亡1例，現將CPB管理經驗介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組共36例，其中，男28例，女8例；年齡3~28 d，平均（22.07±6.76）d；體重 2.0~5.0 kg，平均（3.60±0.47）kg。

1.2 病種分類

完全性大動脈錯位6例；主動脈弓離斷3例；主動脈弓縮窄2例；完全型肺靜脈畸形引流5例；完全型房室間隔缺損4例；室間隔缺損合并房間隔缺損12例；室間隔缺損合并動脈導管未閉或卵圓孔未閉2例；肺動脈瓣狹窄合并房間隔缺損2例。

1.3 方法

全組采用靜吸復合麻醉，術中監測心電圖、平均動脈壓、中心靜脈壓、左房壓、經皮血氧飽和度、鼻咽溫、肛溫和尿量。使用StockertC型CPB機，均使用進口膜式氧合器，其中Dideco901膜式氧合器5例，TerumoBaby膜式氧合器31例。均使用TerumoHC05型超濾器。

1.4 預充方案

全組采用復方電解質注射液、紅細胞、血漿、白蛋白、甲基強的松龍、抗生素、5%碳酸氫鈉、10%氯化鉀、10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、肝素。 維持紅細胞壓積（hematocrit，Hct）0.25~0.30。

1.5 CPB管理

其中采用常溫2例，淺低溫14例，中低溫11例，深低溫低流量4例，深低溫停循環選擇性腦灌注5例。患兒入室后進行變溫毯（39℃）保溫，室溫＞25℃。預充液加熱至 34～35℃，CPB開始先開放腔靜脈引流后再開始增加流量，提高流量時保持液面等于預充液靜態液面，以避免心臟過脹及空憋。轉流初期，因血液稀釋血壓可能會出現偏低，血壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）則不用處理。采用4℃高鉀晶體停跳液（20 ml/kg，首次）30 min復灌一次半量，若手術時無法及時灌注，可以給予心包置冰鹽水，心電圖為直線時可延長復灌時間，最長60 min復灌。CPB期間流量常溫時150～200 ml/min，維持 Hct 25%～30%。深低溫流量為 0.8～1.2 L/（min·m2），深低溫停循環腦灌注流量15～20 ml/（kg·min）。深低溫時采用pH穩態管理，溫度高于28℃用α穩態管理。復溫后使用甲基強的松龍 30 mg/kg，20%甘露醇 0.5 g/kg（溫度＞28℃時給予）。CPB期間平均動脈壓維持在30～60 mm Hg，高于60 mm Hg時加深麻醉或應用擴血管藥物酚妥拉明0.1～0.2 mg/kg，低于30 mm Hg時使用去氧腎上腺素10～40 μg/次，以防止組織灌注不足。輕中度肺動脈高壓患兒使用甲基強的松龍30 mg/kg減輕炎癥反應，術后常規應用米力農 0.5～1.0 μg/（kg·min），重度肺動脈高壓患兒呼吸機吸入伊洛前列腺素（萬他維）。復溫后根據Hct、乳酸水平行常規超濾和平衡超濾，停機后行改良超濾，復溫時保持靜脈混合血氧飽和度＞65%，以防止組織缺氧。升主動脈開放前，調整好血氣、電解質、Hct、乳酸、血糖、血壓，使之維持在正常范圍，可為心臟復蘇創造條件。主動脈開放后加大左心引流，50～100 ml/min，防止心臟過脹。輔助至心律恢復、溫度、血氣、電解質、血壓正常，逐漸減低流量平穩終止CPB。

1.6 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料用均數±標準差（x±s）表示。

2 結果

全組患兒轉流時間 40～158 min，平均（80.19±35.43）min；主動脈阻斷時間 0～85 min，平均（45.02±22.03）min；轉流中尿量 5～150 ml，平均（49.44±44.34）ml；超濾量 250～1 200 ml，平均（565.27±260.99）ml；胸引量 20～110 ml，平均（49.86±24.27）ml；呼吸機輔助時間 4～49 h，平均（28.05±13.72）h；監護時間 4～360 h，平均（100.69±71.74）h；不停跳 2 例，停跳 34 例，均自動復跳；并發癥5例（低心排綜合征1例，肺不張、氣胸1例，低氧血癥2例，延遲關胸1例），1例術后早期死亡，死亡原因與CPB無直接關系。

3 討論

新生兒有其特殊性，術前存在不同程度的營養不良、低蛋白血癥、缺氧、代謝性酸中毒，有的甚至需要呼吸機輔助、急診手術治療。CPB應采取積極有效的措施以降低新生兒心內直視手術的并發癥及死亡率。

3.1 設備及合理的預充方案

新生兒CPB總流量相對較小，要求CPB機精度高，流量控制精確，對血液破壞輕，易操控，安全性好。新生兒體重輕、體表面積小，發育不完全，其自身血容量小，預充液對嬰幼兒影響突出，可選用生物相容性好、預充量小的膜肺。保證手術安全的前提下盡量用細、短的管道。小型化的CPB管路可以降低總體輸血量和降低患兒炎癥反應應答[1]。我院應用1/4英寸動靜脈管道，最低預充總量350 ml，這樣減少了大量輸入庫血對患兒帶來的不良反應，也降低了循環中大量晶體引起機體水腫的隱患。CPB時會使Hct和膠體滲透壓下降，CPB采用紅細胞、白蛋白和血漿預充。維持預充液膠體滲透壓同患兒術前大致相同為16～18 mm Hg，可減輕組織水腫[2]。全組患兒CPB中控制Hct 25%～30%，終止CPB改良超濾后Hct達到40%，采用復方電解質注射液為基礎預充液，優于乳酸林格氏液，可以顯著降低CPB過程中的乳酸濃度[3]。

3.2 流量

CPB期間灌注以高流量為主，并據手術需要適時調整流量。新生兒代謝旺盛，氧耗高，體表面積相對大，需要采用高流量灌注。高流量灌注，即按照實時的患者體溫提供足夠的流量，可以靜脈氧飽和度的連續在線顯示高于65%以及血氣檢查乳酸值低于2.5 mmol/L作參考來調整。常溫流量為110～200 ml/kg，一般能滿足機體血供和氧的需求。

3.3 心肺腦保護

新生兒心肌屬于未成熟心肌，其心肌形態結構、生理功能及心肌發育尚不完善。全組患兒心肌保護采用晶體停搏液，灌注壓力應控制在30～60 mm Hg，過高易造成血管內皮損傷。根據心臟情況決定是否30 min復灌，次數太多同樣會引起心肌細胞水腫，有資料認為冷血晶體停跳液在心肌缺血期間，能維持細胞正常代謝的需要，保證再環境平穩，減少缺血心肌的損害，在心肌保護方面有明顯優越性，一般阻斷60 min內手術灌注一次即可[4]。全程中術后出現低心排綜合征1例，術中觀察心臟停跳良好，心電圖直線，血氣電解質在正常范圍內，沒有酸中毒及高乳酸血癥。主要死亡原因為左心、肺血管發育不良，術后無法適應。新生兒肺組織發育不完全，彈性纖維少，氣管支氣管徑小，呼吸道分泌物多，氣道阻力高。全組中有5例患兒應用呼吸機輔助通氣，不能撤離呼吸機，急診手術治療。全組患兒術后肺并發癥最多，可見CPB期間肺保護對術后尤為重要。良好的左心引流可以減輕肺循環阻力，減少灌注肺，避免肺淤血的發生。應用甲基強的松龍可以達到抗炎、免疫抑制的作用，甘露醇可以利尿減輕肺水腫，復溫期應用可清除氧自由基減少肺淤血再灌注損傷的作用。肺動脈高壓患兒應盡早應用米力農、伊洛前列腺素降低肺動脈高壓。腦保護同樣重要，通常情況下腦血流對溫度的變化具有自我調節功能，可保證腦組織的供血供氧，當溫度低于30℃時腦組織的自行調節功能就會喪失，從而造成腦損害。低溫CPB下血液中的H+減少、二氧化碳（CO2）的溶解度增加以及含血紅蛋白氧氣釋放能力受到抑制，進而對缺氧耐受性較差的新生兒中樞神經系統產生較大影響。在CPB降溫期間采用pH穩態血氣管理可以增加血液中CO2的含量，利于血紅蛋白與氧的結合力下降，氧釋放增加，擴張腦血管，增加腦血流，從而減輕或防止腦組織的缺血缺氧損害。王順民等[5]研究發現，在深低溫條件下，氧離曲線左移，pH穩態管理額外加入的CO2可代償氧離曲線左移，改善局部腦組織缺氧和腦血流的不對稱性分布，有利于腦部均勻降溫。全組中9例患兒應用深低溫pH穩態管理均無神經系統并發癥。

3.4 超濾相當重要

超濾去除體內多余水分，提高膠體滲透壓，增強心肌收縮力，提升血壓，改善肺順應性，提高Hct，改善凝血功能，減輕腎臟負擔等多重好處。我院全組在轉流全過程中增加平衡超濾，以此調節內環境，去除部分炎癥介質，使超濾的功效進一步顯現出來。但術后仍有1例完全性大動脈錯位患兒出現心肌水腫，延遲至第2天關胸，術后無其他并發癥，痊愈出院。對預充液進行性超濾也是國內近年來做的嘗試，由于不能保證應用新鮮血源，庫存血液的弊端多。黎筆熙等[6]對加入庫血的預充液進行超濾后發現預充液進行超濾在一定程度上能改善預充液的血氣指標、電解質等參數提高了預充液Hct。

3.5 其他綜合措施

CPB期間要注意一些細節。在并行循環時保持適當的血鈣水平，特別是在處理側支血管或動脈導管未閉過程中能維持良好的心跳；保證流量還有一個前提是靜脈回流要通暢，手術醫師和CPB灌注師要有良好的溝通，插管管徑要合適。位置要適當，要根據回流的狀態及時調整可能存在問題的插管，以求達到最佳狀態；甲基強的松龍、烏司他丁、甘露醇的應用也很有必要。國內一些單位也對庫血采取其他處理方式來降低不良炎癥反應，楊勛等[7]對新鮮血白細胞濾過后輸注能夠降低嬰幼兒CPB術后患者血清腫瘤壞死因子α水平，尤其是降低術后早期血清腫瘤壞死因子α峰濃度，減輕術后早期患者的炎癥反應，改善患者早期肺氧合功能及彌散功能，從而縮短術后帶呼吸機時間，進而縮短患者的住院時間；倪虹等[8]將庫存血應用血液回收機清洗后再用于嬰幼兒預充亦取得較好的臨床效果。伴有先天性心臟病的新生兒術前氧分壓不高，常規轉流方法是使用高氧分壓來逆轉全身的缺氧狀態，但有可能在無意中造成氧自由基介導的再氧合損傷[9]。全組中患兒CPB采用逐級增氧技術，開始時以21%～30%的氧濃度提供氧合器的氣體交換，隨著轉流時間的延長，逐漸將氧濃度提升至60%，在一定程度上減輕了高氧分壓CPB造成的心肌、腦組織和氧自由基損傷程度。

總之，CPB中應用個體化管理和采用綜合措施是新生兒直視手術成功的保障。

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